Ситуационные задачи. По дисциплине «неотложные состояния в практике врача стоматолога» (дисциплина по выбору)

по дисциплине «Неотложные состояния в практике врача стоматолога» (дисциплина по выбору)

для специальности 060105 – Стоматология

очная форма обучения

2012 год

1. В результате производственной травмы у больного произошел перелом ключицы. У Вас кроме марлевого бинта ничего нет. Ваши действия?

Ответ: необходимо наложить повязку Дезо.

2. У пострадавшего глубокий ожог пламенем левой кисти. Какую повязку Вы ему примените? Выполните ее.

Ответ: возвращающуюся на кисть (повязку варежка).

3. У больного обширная ссадина правого предплечья, какую повязку Вы примените? Выполните ее.

Ответ: спиральную (при необходимости – с перегибами) на предплечье.

4. У пострадавшего резаная рана в области правого плечевого сустава и надплечья. Какую повязку целесообразней использовать? Выполните ее.

Ответ: колосовидную на плечевой сустав.

5. У пострадавшего растяжение связок правого коленного сустава. Какая повязка при этом используется? Выполните ее.

Ответ: черепашья (сходящаяся или расходящаяся) повязка.

6. Выполнена операция по поводу острого гнойного локтевого бурсита. Как закрепить перевязочный материал на ране? Выполните необходимую повязку.

Ответ: черепашью (сходящуюся или расходящуюся) повязку.

7. Произведена флебэктомия. С помощью каких повязок можно закрепить перевязочный материал на ранах бедра и голени? Выполните необходимые повязки.

Ответ: первая повязка – ползучая (накладывается марлевым бинтом), вторая (накладывается поверх предыдущей, эластическим бинтом) – спиральная.

8. У больного резаная рана области лучезапястного сустава, какую повязку Вы примените? Выполните ее.

Ответ: циркулярную повязку.

9. У тучной больной рожистое воспаление правой голени, буллезная форма. Необходимо наложить повязку на голень. Какую повязку целесообразней использовать? Выполните ее.

Ответ: спиральную с перегибами на голень.

10. У пострадавшего имеются поверхностные резаные раны тыльной поверхности первого и второго пальцев правой кисти. Пострадавший трудоспособен и продолжает работать. Какую повязку целесообразней использовать? Выполните ее.

Ответ: Колосовидную на первый палец, спиральную на второй.

11. У больного на четвертые сутки после аппендэктомии повязка промокла гнойным экссудатом, больной жалуется на боли в области швов, повышение температуры тела до 38°С. Имеются ли показания к перевязке, если да, то какие?

Ответ: Показания: повязка промокла, кроме того необходимы диагностические (оценка течения раневого процесса: осмотр, пальпация краев, зондирование раны) и лечебные (возможно, разведение краев раны, санация, дренирование) мероприятия в ране.

12.. В результате ДТП пострадавший получил травму ушной раковины. Какую повязку ему наложите? Выполните ее.

Ответ: неаполитанскую повязку.

13. У больного карбункул задней поверхности шеи. Какую повязку целесообразней использовать?

Ответ: восьмиобразную на шею.

14. У больного абсцедирующий фурункул носа. Как закрепить перевязочный материал на ране?

Ответ: Пращевидная повязка на нос.

15. У пострадавшего в ДТП имеется рана грудной клетки, клинически заподозрен открытый пневмоторакс. Какую повязку необходимо использовать при оказании первой медицинской помощи, правила ее наложения.

Ответ: Необходимо наложить окклюзионную повязку.

16. Произведена ПХО раны теменной области. С помощью каких повязок можно закрепить перевязочный материал на ране головы? Выполните одну из возможных повязок.

Ответ: шапочка Гиппократа, чепец, уздечка.

17. У пострадавшего рана в области промежности. Как зафиксировать перевязочный материал на ране?

Ответ: с помощью Т-образной повязки.

18. Произведена операция по поводу острого гнойного лактационного мастита справа. Как закрепить перевязочный материал на молочной железе? Выполните необходимую повязку.

Ответ: повязка на молочную железу.

19. У пострадавшего в ДТП имеется рана грудной клетки, клинически заподозрен открытый пневмоторакс. Решено герметизировать рану наложением окклюзионной повязки. Как закрепить ее на ране? Выполните необходимую бинтовую повязку.

Ответ: Спиральная повязка на грудную клетку.

20. У пострадавшего ожог роговицы левого глаза. Какую повязку ему наложите? Выполните ее.

Ответ: Монокулярную на левый глаз.

21.С момента остановки сердечной деятельности у пострадавшего прошло 4 минуты. Какое терминальное состояние возможно диагностировать в этом случае?

Ответ: Клиническая смерть.

22. При записи ЭКГ у пострадавшего в состоянии клинической смерти на ленте фиксируется прямая линия. Вид остановки сердца.

Ответ: Асистолия

23. При записи ЭКГ у пострадавшего в состоянии клинической смерти на ленте фиксируются низкоамплитудные осцилляции с частотой 450 в минуту. Вид остановки сердца.

Ответ: Фибрилляция

24. При записи ЭКГ у пострадавшего в состоянии клинической смерти на ленте фиксируются низкоамплитудные осцилляции с частотой 25 в минуту. Вид остановки сердца.

Ответ: Электро-механическая диссоциация (неэффективное сердце)

25. Пострадавший 15 лет извлечен из реки через 3 минуты после утопления. Кожа цианотичная, дыхание отсутствует, на бедренных артериях определяется слабая пульсация. Что необходимо предпринять, какова последовательность действий?

Ответ: Удалить воду из дыхательных путей и начать сердечно-легочно-мозговую реанимацию.

26. При проведении искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот» у пострадавшего отсутствует экскурсия грудной клетки. Какая допущена ошибка при проведении реанимации, методы ее устранения.

Ответ: Не обеспечена проходимость верхних дыхательных путей. Необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей и продолжить реанимацию.

27. При проведении реанимационных мероприятий в течение 30 минут сознание не восстановилось, зрачки широкие без фотореакции, на ЭКГ – прямая линия. Возможно ли прекращение реанимационных мероприятий.

Ответ: Да, возможно.

28. Больной 43 лет оперирован по поводу язвы желудка. Перед операцией производилась катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру. На 2 день после операции появилась боль в левой половине грудной клетки, одышка до 36 раз в минуту, акроцианоз, тахикардия до 110 уд. в минуту. При аускультации отсутствует дыхание в правом легком. Ваш диагноз.

Ответ: правосторонний пневмоторакс

29. У больного с раком желудка 4 степени произошла остановка кровообращения. Показаны ли в данном случае реанимационные мероприятия?

Ответ: Нет, не показаны.

30. Больной А., 19 лет был подвергнуть оперативному лечению по поводу острого аппендицита. Операция выполнялась под комбинированным масочным наркозом. Сразу после внутривенного вводного наркоза наложена маска и начата подача фторотана, после чего анестезиолог отлучился из операционной. На 20 минуте во время основного этапа операции в период наиболее глубокого наркоза у больного вначале возникла инспираторная одышка, а затем наступило апноэ, появился цианоз. Какова наиболее вероятная причина апноэ? Какие ошибки были допущены при проведении наркоза? Что нужно предпринять в возникшей клинической ситуации?

Ответ: Причиной апноэ стало западение языка. Больному не была введена С-образная трубка, ошибкой является и то, что анестезиолог покинул операционную, в такой ситуации было необходимо вручную удерживать нижнюю челюсть. Нужно ввести С-образную, либо интубационную трубку и начать искусственную вентиляцию легких кислородом.

31. Больному Б. предстоит операция по поводу глубокой флегмоны правого бедра. Сразу после обращения, в экстренном порядке решено произвести операцию под внутривенным наркозом тиопенталом-натрия. Во время наркоза у больного началась рвота недавно съеденной пищей. Во время приступа рвоты произошла остановка дыхания. Какое развилось осложнение наркоза? Назовите ошибки хирурга и анестезиолога при подготовке больного к операции? В чем заключается профилактика этого осложнения?

Ответ: У больного возникла аспирация, которая явилась основной причиной остановки дыхания. Причиной регургитации стало то, что у больного не был выяснен анамнез, в частности, ни хирург, ни анестезиолог не спросили, когда в последний раз больной употреблял пищу. В качестве профилактики было необходимо либо отложить оперативное вмешательство не менее, чем на 6 часов с момента последнего употребления пищи, либо произвести промывание желудка, либо выполнить операцию под интубационным наркозом.

32. У больного Б., 35 лет, предпринята операция по поводу острого аппендицита под комбинированным масочным наркозом. Для вводного наркоза применялся тиопентал-натрий. Маска была наложена после введения в ротовую полость С-образной трубки. На операции обнаружено, что у больного катаральный аппендицит, произведена аппендэктомия. Учитывая, что воспалительные изменения в аппендиксе были весьма умеренными решено произвести ревизию органов брюшной полости. В момент, когда хирург извлекал подвздошную кишку из брюшной полости, анестезиолог заметил, что у больного наблюдается усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура, при вдохе втягиваются межреберные промежутки, при каждой попытке вдоха трахея смещается книзу, дыхание сопровождается высоким свистящим звуком. Какое развилось осложнение анестезии? Почему это произошло? Каков алгоритм действий в такой ситуации?

Ответ: У больного развился ларингоспазм в результате сочетания двух факторов – применения тиопентала-натрия на этапе вводного наркоза и выполнения хирургом очень болезненной манипуляции (эксплорация подвздошной кишки). В данном случае необходимо ввести миорелаксанты, интубировать трахею и начать искусственную вентиляцию легких кислородом. Учитывая, что приступ ларингоспазма возник в результате усиления болевой импульсации возможно внутривенное введение анестетиков (фентанил).

33. В клинику поступил больной Б, 72 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области. Был обследован, установлен диагноз – острый аппендицит. Из анамнеза выяснено, что больной страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, хроническим бронхитом. С точки зрения анестезиолога в имеющейся клинической ситуации риск наркоза превышает риск оперативного вмешательства, рекомендовано выполнить операцию под местной анестезией. В ходе операции хирург обнаружил рыхлый аппендикулярный инфильтрат, попытки разделить инфильтрат сопровождались резким усилением болевых ощущений у больного. Какой вид обезболивания необходим в создавшейся ситуации?

Ответ: Необходимо общее обезболивание. Учитывая анамнез пациента возможно применение стресс-протекторной анестезии.

1. У больного ушиб голеностопного сустава. Ваше лечение?

Ответ: иммобилизирующая повязка на сустав, холод, анальгезирующие препараты.

2. У больного разрыв связочного аппарата, гемартроз. Ваше предлагаемое лечение?

Ответ: Пункция сустава (удаление геморрагического содержимого), оперативное лечение (шов разрыва связок), в послеоперационном периоде иммобилизирующая повязка, ненаркотические анальгетики.

3. У больного рваная рана на передней поверхности бедра. Имеется подозрение на инфекцию. Ваше предлагаемое лечение?

Ответ: Введение ПСС, вторичная хирургическая обработка раны, в послеоперационном периоде антибактериальная терапия, ненаркотичнские анальгетики.

34. У больного ушиб грудной клетки с наличием гемопневмоторекса. Ваше предлагаемое лечение?

Ответ: плевральная пункция, рентген-контроль, ненаркотические анальгетики, антибактериальная терапия.

35. Доставлен больной с наличием раны в области грудной клетки. Рана присасывает воздух. Подкожная эмфизема. Что с больным? Какова ваша первая помощь?

Ответ: Открытый пневмоторакс. Перевести в закрытый (наложение герметичной повязки), плевральная пункция до достижения герметизма, ПХО раны, рентген-контроль.

36. Поступил больной. Имеется колотая рана передней поверхности бедра в в/з, определяется обширная гематома вокруг раны. Рана кровоточит. О чем можно думать? Что предпринять?

Ответ: Подозрение на ранение бедренной артерии, ПХО раны, гемостаз (при ранении артерии наложение сосудистого шва).

37. У больного нарастающий (клапанный) пневмоторакс. Имеются нарушения функции дыхания и кровообращения. Что необходимо предпринять?

Ответ: Перевести в закрытый пневмоторакс, плевральная пункция до достижения герметизма.

38. У больного обширная рана с гнойными затеками. Интоксикация. Ваши действия? Какая обработка раны необходима? Как она называется?

Ответ: вторичная хирургическая обработка раны, вскрытие затеков, санация. дренирование гнойной раны. Гнойно-инфицированная рана.

39. После первичной хирургической обработки рана с ровными краями, чистая (нет инородных тел и нежизнеспособных тканей), края соприкасаются, нет подозрения на инфекцию. Будите ли накладывать швы?

Ответ: наложение первичных швов (кроме огнестрельной, укушенной и гнойной ран).

40. У больного после сдавления верхней конечности на 5-ый день пульсации нет, конечность синяя, отечность, пузыри, чувствительности нет. Тяжелая интоксикация. Что с больным? Ваши действия?

Ответ: Синдром длительного сдавления, острая ишемия нижней конечности 4 степени, гангрена нижней конечности, инфекционно-токсический шок.

41. В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной, которого 3 ч назад покусала бродя­чая собака.

При осмотре на правой голени выявлено шесть укушенно-рваных ран, заполненных сгустками крови, с легким отеком и болезненностью вокруг.

Какой объем помощи должен быть оказан больному?

Ответ: Укушенные раны не ушиваются. Необходимо провес­ти туалет ран, кожу вокруг них обработать йодсодержащим антисептиком и наложить асептическую повязку. Кроме того, больному следует сделать профилактиче­ские прививки против бешенства (антирабическая) и столбняка.

42. Вас попросили оказать первую помощь молодому мужчине, который полчаса назад упал с мотоцикла..

На наружной поверхности правой голени имеется обширная ушибленно-рваная рана, загрязненная песком и сухой травой.

В Вашем распоряжении автомобильная аптечка.

Какой объем помощи Вы окажете пострадавшему?

Ответ: После дачи обезболивающих из раны осторожно уда­ляются видимые на глаз инородные тела. Кожу вокруг раны необходимо обработать 3% спиртовым раствором йода и наложить на голень стерильную бинтовую (спиральную с перегибом бинта) повязку. После этого надо организовать доставку пострадавшего в лечебное учреждение, где возможно оказание квалифицирован­ной помощи.

Промывать водой или вытирать рану перед наложе­нием повязки не следует.

43. В клинику обратился больной с жалобами на боли в области правого плечевого сустава. Боли появились после игры в бадминтон. При осмотре вынужденное положение правой верхней конечности, головка плечевой кости отсутствует на обычном месте и определяется в подмышечной области. При пассивных движениях отмечается ограничение подвижности конечности, сопровождающееся болями. Ваш предположительный диагноз? Какой метод исследования поможет верифицировать диагноз?

Ответ: у больного клиническая картина вывиха правого плеча. Для подтверждения или опровержения диагноза необходима рентгенография правого плечевого сустава.

44. Больной поступил в травмпункт с жалобами на боли в правом плечевом суставе. При осмотре установлен диагноз вывиха правого плеча. Выполнено вправление вывиха по методу Джанелидзе. Наложена гипсовая лонгета, больной отпущен домой. Какая ошибка допущена при лечении больного?

Ответ: несмотря на клиническую картину вывиха, для исключения сопутствующего перелома, необходимо подтвердить диагноз рентгенологически. После вправления также обязательно нужно произвести контрольную рентгенографию.

45. После падения на правую руку больной почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. При объективном обследовании травматолог обнаружил грубую деформацию в области правого плечевого сустава, западение в области дельтовидной мышцы, нарушение подвижности в суставе, резкую болезненность при активных и пассивных движениях. Какой вид повреждения можно предположить? Какой метод обследования должен быть использован для уточнения диагноза? Какие способы лечения Вы знаете?

Ответ: у больного клинически можно предположить вывих правого плеча. Для подтверждения или опровержения диагноза необходима рентгенография правого плечевого сустава. При подтверждении диагноза показано вправление вывиха (способы Джанелидзе, Кохера, Мота), рентнег-контроль репозиции, иммобилизация сустава в гипсовой повязке сроком на на 2-3 недели, последующая реабилитация.

46. При обследовании больного на месте происшествия врач скорой помощи выявил наличие закрытого перелома правого бедра, наложил транспортную шину и доставил больного в травматологическое отделение. Все ли сделано правильно? Что бы сделали Вы? Какая транспортная шина может быть использована в данном случае?

Ответ: Больному не выполнено обезболивание, не начата инфузионная терапия, несмотря на повреждение крупной кости и большую вероятность развития травматического шока. В качестве транспортной шины могла быть использована шина Дитерихса.

47. Вас вызвали на машине скорой помощи на строительную площадку. Вы выяснили, что пациент упал с высоты 4 метра на ноги. Он жалуется на боль в пояснице, функции конечностей не нарушены. При сгибании туловища вперед и в сторону усиливается боль в пояснице. Какое повреждение Вы предполагаете? Какой объем первой медицинской помощи окажете? Как будете транспортировать больного в стационар?

Ответ: механизм травмы и клиническая картина позволяют заподозрить у пострадавшего компрессионный перелом позвонка в поясничном отделе. Объем первой помощи должен включать обезболивание и транспортную иммобилизацию. Предпочтительна транспортировка пострадавшего на спине на щите, при его отсутствии – на животе на мягких носилках.

48. В травматологическое отделение доставлен больной с места дорожно-транспортного происшествия. При обследовании на передней поверхности правого бедра имеется рваная рана 5*4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности. Какой метод лечения перелома необходимо применить?

Ответ: открытый перелом является абсолютным показанием к оперативному лечению перелома.

49. Больной с закрытым переломом костей левой голени лечится в стационаре методом скелетного вытяжения. В течение трех недель не удалось добиться адекватного сопоставления костных отломков. При контрольном ренгенологическом обследовании обнаружено значительное расхождение костных отломков. Признаков формирования костной мозоли нет. Какова причина данного осложнения? Какой вид лечения необходимо использовать?

Ответ: отсутствие репозиции костных отломков в течение трех недель свидетельствует о неэффективности метода скелетного вытяжения в данном случае. Причиной этого могут быть как погрешности самого лечения (неверный выбор точки проведения спицы, неправильный расчет массы груза, несвоевременный рентгенконтроль и отсутствие коррекции лечения на 3-4 сутки), так и сложность смещения отломков. Показано оперативное лечение.

50. Молодая женщина во время мытья окна выпала из него. Падение произошло с высоты второго этажа.

Жалуется на боли в верхнепоясничном отделе позво­ночника, усиливающиеся при попытке сесть или повер­нуться на бок. Активные движения в суставах нижних конечностей сохранены. Пальпаторно отмечается болез­ненность при надавливании на остистый отросток пер­вого поясничного позвонка.

Ваш предварительный диагноз? Какой объем первой
помощи необходимо оказать больной?

Ответ: Учитывая жалобы больной, анамнез, объективные данные, следует предположить компрессионный пере­лом первого поясничного позвонка. Пострадавшей при возможности надо ввести обезболивающее и организовать доставку в лечебное учрежде­ние, уложив ее на спину или на живот. Если больная лежит лицом вниз, не следует поворачивать ее на спину, а осторожно (существует опасность вторичного повреж­дения спинного мозга!) приподняв, уложить на мягкие носилки с подложенными под голову руками. Больную можно транспортировать на щите или носилках с твер­дым покрытием в положении на спине, подложив под поясничный отдел позвоночника валик в целях создания гиперлордоза.

51. Больной М., 50 лет, поскользнувшись, упал на сту­пеньках крыльца, ударился правым бедром.

Жалуется на боли в бедре. Встать не может. Правая нижняя конечность короче левой на 5 см, стопа ротиро­вана кнаружи. Пульс на правой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. Бедро увеличено в объеме, деформировано, пальпация его болезненна в

средней трети. Здесь же определяется ложная подвиж­ность. Ваш клинический диагноз? Каковы должны быть действия врача скорой помощи?

Ответ: У больного клиническая картина закрытого перелома диафиза правого бедра со смещением отломков по дли­не.

В целях обезболивания и профилактики шока по­страдавшему следует ввести подкожно 1-2 мл 1% рас­твора морфина, 2 мл 20% раствора камфоры. Конеч­ность надо шинировать шиной Дитерихса или шинами Крамера. При шинировании бедра необходима иммобилизация всех трех крупных суставов: тазобедренного, коленного и голеностопного. При иммобилизации шинами Крамера нужно две из них связать между собой, чтобы сделать одну длиной от подмышечной впадины до пятки. Затем подготовленные шины накладывают таким образом: длинную по наружной, а короткую — по внутренней поверхности ноги. Шины плотно прибинто­вывают к ноге пострадавшего поверх одежды.

Больного на носилках необходимо доставить в ле­чебное учреждение.

52. Мужчина, 26 лет, на работе был прижат бортом ма­шины к эстакаде. Жалуется на боли в области таза, невозможность помо­читься. Состояние пострадавшего тяжелое. Кожные по­кровы бледные. Пульс -116 ударов в минуту, слабого на­полнения. Артериальное давление - 90/55 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, болезненный над лоном. Притупления перку­торного звука в отлогих местах не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом " прилип­шей пятки" справа положительный. При легком сдавли­вании таза с боков больной отмечает усиление болей. I Вы — врач скорой помощи.

Ваш предположительный диагноз? Какой объем первой врачебной помощи Вы окажете пострадавшему?

Ответ: У больного имеются явные признаки перелома кос
тей таза с повреждением мочевого пузыря или мочеис
пускательного канала, анемии и шока. При переломах костей таза, особенно множествен­ных, в забрюшинное пространство истекает большое количество (1—2 и более литров) крови. Кроме того, раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний области таза, боль ведут к развитию шока. Пострадавшему необходимо ввести обезболивающее (промедол, омнопон или морфин). Осторожно уложить его на носилки в положении " лягушки": под согнутые и разведенные колени подложить валики, сделанные из свернутого одеяла, телогреек и т.д. Это положение обеспечивает расслабление мышц таза, уменьшая боли в области перелома, и препятствует дальнейшему смеще­нию отломков.

В машине скорой помощи надо наладить внутривен­ное вливание противошоковых кровезаменителей (поли-глюкин и др.). Больной транспортируется в специализиро­ванное (травматологическое) лечебное учреждение.

53. Мальчик, 13 лет, играя в хоккей, упал на ладонь от­веденной правой руки.

Беспокоят боли в нижней трети предплечья. При осмотре отмечаются припухлость в области лучезапястного сустава и дистальной трети предплечья, болезненность, деформация, ограничение пронации-супинации пред­плечья и движений в лучезапястном суставе. Боли уси­ливаются в проекции нижней трети лучевой кости при осевой нагрузке на предплечье.

Какой объем первой помощи должен быть оказан пострадавшему? Какие дополнительные диагностические и лечебные мероприятия необходимо выполнить в травматологическом пункте?

Ответ: У пострадавшего следует предположить наличие пе­релома в нижней трети лучевой кости правого предпле­чья. В плане оказания первой помощи необходимо им-мобилизировать правую верхнюю конечность, например, шиной Крамера от кончиков пальцев до средней трети плеча при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности. В травматологическом пункте выполняются рентгеноснимки нижней трети правого предплечья (обяза­тельно в двух проекциях!).

При подтверждении перелома лучевой кости со сме­щением необходимо произвести репозицию отломков и наложить тыльную гипсовую лонгету от середины плеча до фаланг пальцев при согнутом под прямым углом предплечье в среднем между пронацией и супинацией положении. В первые двое суток в связи с возможным нарастанием отека и нарушением кровоснабжения конечности. необходимо наблюдать за ребенком, чтобы вовремя продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету.

54. В приемный покой больницы обратился мужчина 67 лет с жалобами на боли в обоих височно-нижнече-люстных суставах, которые появились во время зевоты. При осмотре рот больного открыт, зубы соприкаса­ются лишь в области маляров, подбородок выпячивается вперед, щеки уплощены, жевательные мышцы напряжены. Ваш диагноз? Какую помощь и как необходимо ока­зать больному?

Ответ: У больного клиническая картина двустороннего вы­виха нижней челюсти. Вывих необходимо вправить. Для этого в область височно-нижнечелюстных суставов не­обходимо ввести 1% раствор новокаина.

Больного предпочтительно усадить в стоматологиче­ское кресло, голову его фиксировать на подголовнике. Обернув большие пальцы полотенцем, врач надавливает ими на жевательную поверхность моляров, охватывая остальными пальцами нижнюю челюсть снизу, и таким образом смещает нижнюю челюсть вниз и вперед, а за­тем движением назад и вверх направляет суставные го­ловки в ямки, ощущая при этом характерный щелчок. После вправления вывиха рекомендуется на 1, 5-2 недели ограничить движения челюсти пращевидной повязкой.

55. В качестве среднего медицинского работника на машине скорой помощи Вы направлены на вызов. Прибыли на вызов в 21.20. Больной Д. 20 лет жалуется на боли в области раны, расположенной на передней поверхности верхней трети бедра, обильное кровотечение из неё, слабость, головокружение. В 21.10 ему было нанесено ножевое ранение. При осмотре на передней поверхности по средней линии на 4-5 см ниже пупартовой связки имеется рана 2х1см, из которой вытекает кровь пульсирующей струей алого цвета; кожные покровы бледные, пульс 118 уд/мин., слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Ваши диагностические и лечебные мероприятия?

Ответ: диагноз: колото-резаное ранение бедренной артерии. Геморрагический шок 2 степени. Лечебные мероприятия: догоспитальный этап - временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие или наложение жгута), противошоковая терапия (инфузионная терапия, наркотические анальгетики, дыхательные аналептики); госпитальный этап – наложение сосудистого шва, восстановление ОЦК.

56. На машине скорой помощи Вы приехали к больному, который с целью самоубийства нанес себе раны на левой верхней конечности. Кожные покровы бледные. На передней поверхности левого предплечья раны 5х1; 3х1 см, кровоточат, кровь вытекает медленной струей, темного цвета. Ваши диагностические и лечебные мероприятия.

Ответ: колото-резаное ранение (венозное кровотечение). Остановка кровотечения: временное – давящая повязка; окончательное – лигирование сосуда в ране.

57. Больной А. 47 лет, поступил в хирургическое отделение 5 суток назад с диагнозом: рубленая рана правой голени. При поступлении в хирургическое отделение произведена хирургическая обработка раны, введена ПСС 3000 ЕД. На 3-е сутки повысилась температура до 38, 9^о, появились сильные боли в конечности, края раны гиперемированы, отечны. На 5-е сутки вечером повязка промокла серозно-гнойным отделяемым, больной взят в перевязочную, края раны разведены, рана дренирована марлевым дренажом с гипертоническим раствором и резиновым дренажом. Ночью повязка обильно промокла кровью со сгустками, сестра вызвала дежурного врача. Ваши диагностические и лечебные мероприятия?

Ответ: диагноз: инфицированная рана правой голени, осложненная аррозивным кровотечением. Остановка кровотечения: прошивание сосуда на протяжении.

58. Больной В. 28 лет, поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, одышку, кровохарканье, слабость. Доставлен час назад после автомобильной катастрофы. Объективно: кожные покровы бледные, по ходу V-VIII ребер по средней подмышечной линии справа определяется подкожная эмфизема, крепитация отломков, резкая болезненность. Пульс– 114 уд/мин, АД – 90/60 мм рт. ст., ЧДД – 32 в мин. В общем анализе крови: Нв – 92 г/л, эритроциты – 2, 9х10¹²/л., СОЭ – 14 мм/час. Ваши диагностические и лечебные мероприятия?
Ответ: диагноз: тупая травма грудной клетки, перелом V-VIII ребер справа, осложненное гематораксом, геморрагический шок 2 степени. Лечебные мероприятия: плевральная пункция (эвакуация геморрагического транссудата), введение гемостатиков, противошоковая терапия.

59. В хирургическое отделение скорой помощью доставлен больной Ю., 10 лет с жалобами на боли в левом подреберье, головокружение, слабость, потемнение в глазах. 1, 5 часа назад упал с велосипеда. Объективно: кожные покровы бледные, больной лежит, при попытке сесть или приподнять голову усиливается головокружение. Пульс – 122 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД – 65/30 мм рт. ст., язык влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье, болезненность распространяется по левому боковому каналу. Ваши диагностические и лечебные мероприятия.

Ответ: диагноз: тупая травма брюшной полости, разрыв селезенки, геморрагический шок 3 степени. Лечебные мероприятия: экстренная операция (лапаротомия, спленэктомия, реинфузия, санация, дренирование брюшной полости), противошоковая терапия.

60. Больная З., 25 лет, замужем. Поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли внизу живота, головокружение, шум в ушах, тошноту, рвоту. Последняя менструация 1, 5 мес. назад. В общем анализе крови: Нв – 98 г/л, эритроциты – 2, 9х10¹²/л, СОЭ – 14 мм/час. Ваши диагностические и лечебные мероприятия? Оцените степень кровопотери.

Ответ: диагноз: разрыв внематочной беременности, гемоперитонеум, геморрагический шок 2 степени. Лечебные мероприятия: экстренная операция (лапаротомия, тубэктомия, реинфузия, санация, дренирование брюшной полости), противошоковая терапия. Степень кровопотери – средняя.

61. При открытом осколочном переломе на рану средней трети правого бедра наложена давящая асептическая повязка, которая спустя 5 минут промокла алой кровью, а при ее снятии из раны появилось обильное кровоистечение пульсирующей струей. Ваши диагностические и лечебные мероприятия.

Ответ: диагноз: открытый осколочный перелом правого бедра, осложненный артериальным кровотечением. Лечебные мероприятия: временная остановка кровотечения (наложение жгута на верхнюю треть правого бедра), окончательная остановка кровотечения (наложение сосудистого шва).

62. Больной И., 42 года, строитель, на работе упал со второго этажа, при падении ударился грудью. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области грудины, усиливающиеся в положении лежа, незначительную одышку, слабость. Пульс- 98 уд/мин, слабого наполнения, АД – 130/105 мм рт. ст., сердечные тоны приглушены, прослушиваются шумы, на ЭКГ – вольтаж резко снижен. В общем анализе крови: эритроциты - 4, 2х10 ¹²/л., Нв – 145 г/л, СОЭ – 5 мм/час. На рентгеноскопии грудной клетки: повреждения грудной клетки и ребер нет. Через 2 часа после поступления боли за грудиной усилились, появился цианоз, больной в положении Фовлера. АД – 105/85 мм рт. ст., в общем анализе крови – динамика отсутствует. Ваши диагностические и лечебные мероприятия?

Ответ:: диагноз: тупая травма грудной клетки, ушиб сердца, травматический шок. Лечебные мероприятия: противошоковая терапия, сердечные гликозиды.

63. В клинику доставлен больной 40 лет, длительное время страдавший язвенной болезнью желудка. При обследовании выяснено, что за последние 2 часа у него трижды была рвота «кофейной гущей», после чего появились слабость, головокружение, сердцебиение, сухость во рту. АД – 100/70 мм рт. ст., Пульс – 120 уд/мин, удовлетворительных свойств, ритмичный. Стула не было. Причина кровотечения? Ваши диагностические и лечебные мероприятия?

Ответ:: диагноз: желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь желудка, геморрагический шок 1 степени. Лечебные мероприятия: ФГДС, инфузионная и противошоковая терапия, гемостатики (этанзилат, дицинон, аминокапроновая кислота).

64. В хирургическое отделение доставлен больной с жалобами на слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в течение последних 3-х часов у больного дважды был жидкий стул «мелена». При обследовании выявлено: АД – 90/60 мм рт. ст., пульс – 118 уд/мин, ритмичный. В общем анализе крови: Нв – 92 г/л, эритроциты – 2, 9х10¹²/л. Живот при пальпации мягкий, болезненный по правому флангу, симптомов раздражения брюшины нет. Возможный источник кровотечения? Степень кровопотери? Ваши диагностические и лечебные мероприятия?

Ответ: диагноз: желудочно-кишечное кровотечение, язвенный колит, геморрагический шок 2 степени. Степень кровопотери – средняя. Диагностические мероприятия – колоноскопия. Лечебные мероприятия - инфузионная и противошоковая терапия, гемостатики (этанзилат, дицинон, аминокапроновая кислота).

65. У 70-летней больной, страдающей варикозным рас­ширением подкожных вен обеих нижних конечностей, внезапно открылось кровотечение из разорвавшегося узла по внутренней поверхности нижней трети правой голени. Из раны довольно интенсивно вялой струей из­ливается темная кровь.

Какой объем первой помощи должен быть оказан больной?

Ответ: Для временной остановки кровотечения на правую голень следует наложить давящую циркулярную или спиральную бинтовую повязку, придав конечности воз­вышенное положение, и организовать транспортировку больной в хирургический стационар

66. У больного, которому утром была произведена опе­рация по поводу паховой грыжи, к вечеру повязка на ране начала обильно промокать кровью. Применяемые местно в течение часа пузыри со льдом и мешочки с песком эффекта не дали.

Какое осложнение в раннем послеоперационном пе­риоде возникло у больного? Ваша дальнейшая тактика?

Ответ: У больного в раннем послеоперационном периоде возникло вторичное кровотечение. Больного следует взять в операционную, провести ревизию раны, дотиро­вать кровоточащий сосуд или дополнительно наложить на рану 1—2 шва с целью гемостаза.