Организация здравоохранения

Глава 5

Довольно часто доля ответственности здравоохранения за обес­печение состояния здоровья кажется неожиданно низкой, так как именно с ним большинство людей связывает свои надежды на здоровье. Видимо, такой подход обусловлен прежде всего тем, что о здоровье человек вспоминает тогда, когда уже в связи с болезнью обращается к врачу. Выздоровление же он связывает именно с ме­дициной. Однако при этом человек не задумывается над тем, что врач занимается не охраной здоровья, а лечением болезни.

Надо сказать, что с самого возникновения медицины как науки она была ориентирована именно на здоровье и предупреждение болезней. Согласно преданию, владыки Древнего Востока платили врачам только за дни своего здоровья и сурово спрашивали за свои болезни. Однако по мере развития цивилизации и более широкого распространения заболеваний медицина все в большей степени стала специализироваться на лечении болезней и все меньше уде­лять внимания сохранению здоровья. Особенно это проявляется в нашей стране. Так, в расчете на 100 тыс. населения у нас врачей в 2, 6 раза, а больничных коек — на 65 % больше, чем в США В России к концу XX века один врач приходился на 222 жителя одна медицинская сестра на 155; количество больничных коек со­ставляло 129 на 10 ООО населения. А между тем, по данным диспан­серизации, проведенной в 2002 году, лишь 46 % детей признана здоровыми. Каждый четвертый житель нашей страны ежегодно поступает на стационарное лечение, каждый десятый обращается в различные медицинские учреждения и каждый третий пользует­ся услугами скорой медицинской помощи.

Согласно заключению экспертов ВОЗ, лишь 10 % здоровья населения зависит от организации медицинского обслуживания Всемирной организацией здравоохранения определены четыре категории обобщенных показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране: 1) показатели, относящиеся к по­литике в области здравоохранения; 2) социальные и экономические показатели; 3) показатели обеспеченности медико-социальной по­мощью; 4) показатели состояния здоровья населения.

В выполнении задач здравоохранения участвуют: система вос­питания и образования, культура, наука и др.

Основные принципы охраны здоровья населения

Здравоохранение — система государственных, социально-экономических, общественных, медико-санитарных мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья, обеспечение трудоспо­собности и активного долголетия людей.

Здравоохранение в России осуществляет свою деятельность по следующим принципам: 1) соблюдение прав человека и гражда­нина в области охраны здоровья человека; приоритет профилакти­ческих мер в области охраны здоровья граждан; 2) доступность медико-социальной помощи; 3) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 4) ответственность органов государствен­ной власти и управлений предприятий, учреждений и организаций независимо от форм собственности, должностных лиц за обеспече­ние прав граждан в области охраны здоровья (извлечения из ста­тьи 2 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22 июля 1993 года).

Нормативно-правовая база охраны здоровья населения России

Правовое регулирование взаимоотношений человека и обще­ства во все времена не могло обойти сферу охраны здоровья граж­дан и медицинскую деятельность. Однако право на охрану здоро­вья и доступную медицинскую помощь лишь сравнительно недавно стало предусматриваться в законодательстве различных стран. В 1948 году это право было декларировано в международном мас­штабе во Всеобщей декларации прав человека.

Несмотря на очевидную значимость в жизни современного об­щества правового регулирования охраны здоровья граждан, в Российской Федерации законодательное обеспечение прав челове­ка на здоровье до 1990 года было весьма ограниченным. Оно исчер­пывалось «Основами законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении» (1961 г.) и законом РСФСР «О здравоохранении» (1971 г.), принятым в соответствии с вышеуказанными основами.

С 1990 года в России начались радикальные преобразования государства и общества, которые не могли не затронуть здравоох­ранение. Законодательство Российской Федерации в настоящее время наряду с Конституцией России включает в себя: конститу­ционные законы, кодексы, основы законодательства и федераль­ные законы. Практически впервые в истории России начал скла­дываться кодекс законов в области охраны здоровья, в котором находят отражение следующие направления правового регулиро­вания:

— надзорные законы, обеспечивающие безопасные условия жизни;

— законы, обеспечивающие профилактику заболеваний и здоро­вый образ жизни;

— права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;

— ответственность за правонарушения в области охраны здоро­вья граждан;

— организация деятельности системы здравоохранения;

— регулирование профессиональной медицинской и фармацев­тической деятельности;

— финансирование здравоохранения, налоги, таможенные по­шлины и льготы;

— специальные законы по актуальным разделам медицины и кон­кретным заболеваниям.

К сожалению, правовое регулирование основных видов меди­цинской деятельности мало известно специалистам и врачам. Что же касается рядовых пациентов, то они осведомлены еще меньше и еще хуже ориентируются в вопросах медицинского права. По­этому необходимо, чтобы будущие социальные работники были ознакомлены с основами законодательства в вопросах здравоохра­нения.

Главным законодательным документом страны является Консти­туция Российской Федерации 1993 года, статья 41 которой гласит:

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципаль­ных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бес­платно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взно­сов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные про­граммы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здра­воохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, эколо­гическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Основой реформы правовой системы здравоохранения являют­ся следующие законы: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22 июля 1993 года с изменениями и дополнениями от 1993, 1998, 1999 и 2000 годов, закон «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» № 1499-1 от 28 июня 1991 года с изменениями и дополнениями от 1993, 1994 г., и закон «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения № 52-ФЗ от 30 марта 1999 года.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993года

В данном разделе приводятся извлечения из «Основ законода­тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан» №5487-1 от 22 июля 1993 года с изменениями и дополнениями от 1993, 1998, 1999 и 2000 годов.

Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политиче­ского, экономического, правового, социального, культурного, науч­ного, медицинского, противоэпидемического и санитарно-гигиенического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддер­жания его долголетней активной жизни, предоставления ему меди­цинской помощи в случае утраты здоровья.

Государство гарантирует охрану здоровья в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами.

Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здо­ровье. Граждане имеют право на регулярное получение достовер­ной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благопо­лучии района проживания, рациональных нормах питания, о про­дукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. (Извлечения из статьи 19).

Право граждан на медико-социальную помощь. При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедиче­скую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая вы­плату пособия по временной нетрудоспособности. Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муни­ципальной системах здравоохранения. Гарантированный объем меди­цинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с програм­мами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на дополнительные ме­дицинские и другие услуги на основе программ добровольного меди­цинского страхования. Граждане имеют право на медицинскую экс­пертизу, в том числе независимую, которая производится по их личному заявлению в специализированных учреждениях в соответствии со ста­тьей 53 настоящих Основ... Дети, подростки, учащиеся, занимающиеся физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский кон­троль. Работающие граждане имеют право на пособие при карантине в случае отстранения их от работы санитарно-эпидемиологической службой вследствие заразного заболевания лиц, окружавших их. Если карантину подлежат несовершеннолетние, пособие выдается одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену се­мьи. Работающие граждане в случае болезни имеют право на три дня неоплачиваемого отпуска в течение года, который предоставляется по личному заявлению гражданина без предъявления медицинского доку­мента, удостоверяющего факт заболевания (извлечения из статьи 20).

Права семьи. Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирова­ния семьи, наличия социально-значимых заболеваний и заболева­ний, представляющих опасность для окружающих... медико-генетические консультации с целью предупреждения возможных на­следственных заболеваний у потомства. Семья имеет право на выбор семейного врача. Семьи, имеющие детей (в первую очередь неполные, воспитывающие детей-инвалидов и детей, оставшихся без попечения родителей), имеют право на льготы в области охра­ны здоровья граждан, установленные законодательством. Одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка с выдачей листка нетрудоспособности. Пособие при карантине, по уходу за больным ребенком в возрасте до семи лет выплачивается одному из родите­лей или иному члену семьи за весь период карантина, амбулатор­ного лечения или совместного пребывания с ребенком в больнич­ном учреждении, а пособие по уходу за больным ребенком в возрасте старше семи лет выплачивается за период не более 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока. (Извлечения из статьи 22).

Права несовершеннолетних. В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на: диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах; медико-социальную помощь и питание на льготных условиях за счет средств бюджетов всех уровней; санитарно-гигиеническое образование, на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья и исключающих воздействие на них небла­гоприятных факторов; бесплатную медицинскую консультацию за счет средств бюджетов всех уровней при определении професси­ональной пригодности; получение необходимой информации о со­стоянии здоровья в доступной для них форме.

Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмеша­тельство или отказ от него.

Несовершеннолетние с недостатками физического или психи­ческого развития по заявлению родителей или лиц, их заменяющих, могут содержаться в учреждениях системы социальной защиты за счет средств бюджетов всех уровней, благотворительных и иных фондов, а также за счет средств родителей или лиц, их заменяю­щих. (Извлечения из статьи 24).

Права пациента (Статья 30). При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицин­ского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учрежде­ния в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование и лечение в условиях, соответствующих сани­тарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций дру­гих специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицин­ским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за ме­дицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведе­ний, полученных при его обследовании и лечении;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;

10) получение медицинских и других услуг в рамках програм­мы добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоя­щих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобами непосредственно к руководителю или иному должност­ному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие професси­ональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Право граждан на информацию о состоянии своего здоровья.

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме полу­чить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, вклю­чая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риском, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последстви­ях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья не может быть предостав­лена гражданину против его воли. В случае неблагоприятного про­гноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражда­нин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с меди­цинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и по­лучать консультации по ней у других специалистов.

Информация, содержащаяся в медицинских документах граж­данина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ. (Извлечения из статьи 31.)

Согласие на медицинское вмешательство. Необходимым предва­рительным условием медицинского вмешательства является информи­рованное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состоя­ние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах граж­данина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомле­нием должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители или законные пред­ставители. (Извлечения из статьи 32.)

Отказ от медицинского вмешательства. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключени­ем случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных послед­ствий оформляется записью в медицинской документации и под­писывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. (Извлечения из статьи 33.)

Раздел VIII настоящих Основ посвящен гарантиям осуществле­ния медико-социальной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь. Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; прове­дение санитарно-гигиенических и противоэпидемических меропри­ятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний: сани­тарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства....Объем первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в со­ответствии с территориальными программами обязательного меди­цинского страхования. (Извлечения из статьи 38.)

Далее: скорая медицинская помощь (статья 39), специализирован­ная медицинская помощь (статья 40), медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями (ста­тья 41), медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболе­ваниями, представляющими опасность для окружающих (статья 42), порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследо­ваний (статья 43), обеспечение населения лекарственными средства­ми (статья 44), запрещение эвтаназии (статья 45), определение момен­та смерти человека (статья 46), изъятие органов или тканей человека для трансплантации (статья 47).

Врачебная тайна. Информация о факте обращения за меди­цинской помощью, состоянии здоровья граждан, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выра­зить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведе­нием расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоро­вью гражданина причинен в результате противоправных действий. (Извлечения из статьи 61.)

Основания возмещения вреда, причиненного здоровью граж­дан. В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, ус­тановленных законодательством РФ... Вред, причиненный здоро­вью граждан в результате загрязнения окружающей природной среды, возмещается государством, юридическим или физическим лицом, причинившим вред, в порядке, установленном законода­тельством РФ. (Извлечения из статьи 66.)

Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья (статья 69). Действия госу­дарственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан, определенные настоящими Основами, в обла­сти охраны здоровья, могут быть обжалованы в вышестоящие го­сударственные органы, вышестоящим должностным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством.

Организация и структура здравоохранения в России

Система здравоохранения Российской Федерации включает в себя:

государственные организации здравоохранения, учредителя­ми которых является федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, другие федеральные органы исполни­тельной власти, имеющие медицинские службы или медицинские структуры для оказания медицинской помощи работникам таких организаций, и органы исполнительной власти субъектов Россий­ской Федерации, имущество которых находится в государствен­ной собственности (федеральной собственности, собственности субъектов Российской Федерации);

муниципальные организации здравоохранения, учредителя­ми которых являются органы местного самоуправления, имущество которых находится в муниципальной собственности;

частные организации здравоохранения, имущество которых находится на праве частной собственности, а также граждане, осуществляющие медицинскую деятельность и (или) фармацевти­ческую деятельность без образования юридического лица;

органы управления здравоохранением, Российскую академию медицинских наук, которые в пределах своей компетенции осуще­ствляют меры по реализации государственной политики в области здравоохранения, выполнению программ охраны и укрепления здоровья граждан и программ развития медицинской науки, регу­лируют и координируют деятельность системы здравоохранения.

Среди органов управления здравоохранением следует выделять центральные (республиканские) и местные (краевые, областные, городские, районные) органы здравоохранения. К центральным органам относятся министерства здравоохранения, которые несут ответственность за состояние и развитие медицинской помощи. К местным органам относятся комитеты по здравоохранению при областной, городской и районной администрации. Они осуществ­ляют деятельность по развитию сети учреждений здравоохранения, рациональному их размещению, организации первичной медицин­ской помощи населению и др. Органы здравоохранения направля­ют и координируют работу медицинских учреждений, обеспечива­ют единство методов и организационных принципов.

В соответствии с номенклатурой учреждений здравоохранения существуют следующие их виды:

— лечебно-профилактические учреждения (амбулатории, поли­клиники, больницы, диспансеры, учреждения по охране мате­ринства и детства, учреждения скорой и неотложной помощи, санаторно-курортные учреждения);

— санитарно-противоэпидемические учреждения (центры ГСЭН);

— учреждения судебно-медицинской экспертизы;

— аптечные учреждения.

На современном этапе здравоохранение РФ представлено четырехуровневой системой лечебно-профилактической помощи.

Первый уровень — учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению в городах и сельской местно­сти. Это поликлиники, врачебные амбулатории, участковые сельс­кие больницы, женские консультации, фельдшерско-акушерские пункты, а также служба скорой медицинской помощи. Главный принцип их работы — оказание амбулаторно-профилактической и консультативной помощи на определенном территориальном участ­ке. На учреждения первичной медико-санитарной помощи ложит­ся основная нагрузка по всем видам медицинской профилактики, оказанию лечебной помощи 70 — 80 % пациентов, обратившихся за помощью при острых заболеваниях и обострениях хронических.

Второй уровень условно можно обозначить как медицинскую помощь в учреждениях города или района. Это преимущественно учреждения больничного типа: центр, районная больница, город­ские больницы, диспансеры, родильные дома общего профиля, уч­реждения реабилитационно- восстановительного назначения, сана­тории, стационары дневного пребывания, специализированные образовательные учреждения.

Третий уровень — региональные медицинские учреждения республиканского, краевого, областного значения. Наиболее ти­пичные учреждения — крупные многопрофильные больницы, в ко­торых оказывается медицинская помощь по 20 — 30 специальнос­тям, а также специализированные акушерские стационары (для женщин с невынашиванием и резус-конфликтной беременностью, с экстрагенитальной патологией и пр.). На базе этих учреждений функционируют специализированные центры, такие как центры реанимации, интенсивной терапии, реабилитации и восстанови­тельного лечения, перинатальной медицины и др.

Четвертый уровень — учреждения федерального и межреги­онального значения, оказывающие наиболее сложные и дорогосто­ящие виды медицинской помощи. Они функционируют в составе научных центров М3, Академии медицинских наук, клиник меди­цинских вузов, федеральных клинических учреждений.

Кроме того, функционируют специализированные диспансеры, ведущие динамическое наблюдение за хроническими больными: противотуберкулезные, онкологические, кожно-венерологические, психоневрологические, наркологические.

Первичная медико-санитарная помощь

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), по определе­нию ВОЗ, —удовлетворение потребностей населения (каждого лица, семьи, общины) путем предоставления медицинских услуг при первом контакте с системой здравоохранения, комплексное обслу­живание, приближенное к месту жительства и работе. Оказание ПМСП является одной из гарантий медико-социальной помощи.

ПСМП представляет собой комплекс медико-санитарных, ле­чебных, профилактических и гигиенических мер: диагностика и лечение заболеваний и травм, снабжение самыми необходимыми лекарственными средствами, охрана материнства и детства, имму­низация против основных инфекционных заболеваний, профилак­тика инфекционных заболеваний, планирование семьи, санитарной просвещение, снабжение безопасной питьевой водой и продукта­ми питания, и пр.

ПМСМ включает в себя все виды амбулаторно-поликлиниче­ской помощи, службу скорой и неотложной помощи, родовспомо­жение, санитарно-противоэпидемические учреждения, центры са­нитарного просвещения.

На протяжении многих лет в здравоохранении России делался акцент на развитие амбулаторно-поликлинической помощи. К кон­цу 90-х годов более 80 % обращений населения приходилось на уч­реждения ПМСП. Но вместе с тем накопилось много проблем, свя­занных с материально-техническим состоянием учреждений ПМСП, уровнем подготовки кадров, качеством и культурой оказы­ваемой помощи.

В настоящее время ПМСП находится в стадии реформирования. Предусмотрен переход к организации ПМСП по принципу семейно­го врача (врача общей практики). Основной функцией семейного врача является оказание населению многопрофильной амбулатор­ной медицинской помощи. В связи с этим возникает необходимость переориентации деятельности участковых терапевтов и педиатров: значительное расширение объема их деятельности по смежным специальностям, обучение практическим навыкам, выполняемым узкими специалистами. Объем лечебно-диагностических манипуля­ций, которые обязан выполнять семейный врач, чрезвычайно разно­образен: хирургические, отоларингологические, гинекологические, офтальмологические манипуляции. В деятельности семейного врача значительная роль отводится организации медико-социальной помо­щи (совместно с органами социальной защиты населения, благотво­рительными организациями, службами милосердия) одиноким пре­старелым, инвалидам, хроническим больным. Однако переход к системе семейного врача связан с немалыми проблемами: не опре­делены длительность рабочего дня и график работы семейного вра­ча, не разработан механизм социальной и правовой защиты и т. д.

С целью совершенствования ПМСП в дополнение к существу­ющим созданы стационары дневного пребывания, детские реаби­литационные центры, центры реабилитации женщин с патологией беременности, кабинеты медико-социальной реабилитации, меди­ко-генетические консультации и т. д.

Амбулаторно-поликлиническая помощь населению

Амбулаторно-поликлинические учреждения предназначены для оказания медицинской помощи приходящим больным, а также больным в домашних условиях.

Поликлиника — многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской, в том числе специализированной, помощи больным, а при необходимос­ти для обследования и лечения больных в домашних условиях. В по­ликлинике ведут прием врачи разного профиля, а также функци­онируют различные диагностические кабинеты. Основной принцип работы поликлиники территориально-участковый, когда за участ­ковым врачом-терапевтом и медицинской сестрой закрепляется участок с определенным числом жителей (1700 человек старше 14 лет на 1 должность участкового терапевта, норма нагрузки — пять посещений в час на приеме в поликлинике и два — при обслу­живании пациентов на дому терапевтом).

Амбулатория, так же как и поликлиника, осуществляет медицин­скую помощь приходящим больным и на дому. Отличается от поликли­ники меньшим объемом работы и ограниченными возможностями специализированной медицинской помощи (не более пяти специалис­тов). Амбулатории, как правило, обслуживают сельское население.

Основные задачи поликлиники:

— оказание квалифицированной специализированной медицинс­кой помощи населению при обращении в поликлинику и на дому;

— организация и проведение диспансеризации населения;

— организация и проведение профилактических мероприятий сре­ди населения с целью снижения заболеваемости, инвалидности и смертности;

— экспертиза временной нетрудоспособности;

— организация и проведение работы по санитарно-гигиеническо­му воспитанию населения и формированию здорового образа жизни.

Одним из структурных подразделений поликлиники является отделение профилактики, которое включает в себя кабинет довра­чебного контроля, смотровой женский кабинет и др. В отделение профилактики направляются больные из регистратуры, впервые пришедшие на прием к врачу. В кабинете доврачебного контроля выдают различные справки и проводят предварительные осмотры.

Диспансеризация населения

Диспансеризация является основным средством профилакти­ки в отечественной системе здравоохранения. Под диспансериза­цией понимается активное динамическое наблюдение за состоя­нием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплекс­ного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровле­нию условий их труда и быта, предупреждению развития и рас­пространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.

Диспансеризация предусматривает прежде всего сохранение здо­ровья у здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и предупреждение случаев нетрудоспособности. Конеч­ной целью диспансеризации является сохранение и укрепление здоро­вья и трудоспособности диспансеризуемого контингента. Этим опреде­ляется социально-гигиеническая сущность диспансеризации.

В настоящее время существуют различные диспансеры: врачебно-физкультурные, кожно-венерологические, противотуберку­лезные, наркологические, кардиологические, онкологические, пси­хоневрологические.

Стационарная медицинская помощь

В стационарах или больничных учреждениях медицинская по­мощь оказывается в основном при более тяжелых заболеваниях. В больничные учреждения госпитализируют больных, которые нуж­даются в экстренной медицинской помощи, а также больных, за ко­торыми необходимо постоянное наблюдение (мониторинг) или в слу­чае которых необходимо применение таких методов исследования и лечения, как операция, частые внутривенные инъекции, переливание препаратов крови и т. п., которые невозможны или затруднены в ам­булаторных условиях.

Согласно рекомендациям ВОЗ функциями современной больни­цы являются: диагностика и лечение заболеваний; неотложная по­мощь; реабилитация больных; профилактика; научно- исследовательская и учебная деятельность (подготовка медицинского персонала).

Поступление больного в стационар. Больной может поступить в стационар в плановом порядке (по направлению лечащего врача го­родской, районной, консультативной поликлиники, диспансера); мо­жет быть доставлен в стационар «Скорой помощью». Больной может сам обратиться в приемное отделение стационара по поводу неотлож­ного состояния, и в случае необходимости его госпитализируют.

Новой формой организации стационара является дневной ста­ционар, который предусматривает нахождение больного в лечебном отделении стационара во время обхода врача, прохождение лечеб­ных и диагностических процедур. На ночь больной уходит домой. Эта форма работы стационара удобна для больных и экономична.

Обеспеченность больничными койками взрослого населения в России составляет в среднем 13 коек на 1 тыс. жителей, детского (до 14 лет) — 9 коек на 1 тыс. детей.

В зависимости от вида, объема и характера оказываемой меди­цинской помощи больницы подразделяются на многопрофильные и специализированные.

Принципы организации скорой медицинской помощи

Этот вид помощи организуется для оказания ее населению при несчастных случаях и внезапных заболеваниях, угрожающих жиз­ни, возникших дома, на улице, во время работы, в ночное время, при массовых отравлениях и пр.

В перечень состояний, при которых должна быть оказана ско­рая и неотложная медицинская помощь, входят такие как непосред­ственная угроза жизни, заболевания, резко ухудшающие состояние или приводящие к стойким изменениям в организме, психические заболевания с агрессивным поведением.

Скорая помощь делится на врачебную и доврачебную. Довра­чебная помощь оказывается средним медицинским персоналом или (неквалифицированная) бригадами санитаров. Для оказания ско­рой помощи в сельских и отдаленных районах может использовать­ся авиационный транспорт.

Следует отметить, что действующая сегодня организация скорой медицинской помощи не удовлетворяет население ни по срокам, ни по качеству ее оказания. Бригады «Скорой помощи» используются нерационально и выполняют несвойственные им функции: вызовы к больным с острыми простудными заболеваниями или обострениями хронических заболеваний, не требующими экстренной медицинской помощи, для снятия ЭКГ, инъекций больным, в том числе онкологи­ческим и пр. Исследования показали, что в 40 — 60 % случаев вызова «Скорой помощи», медицинскую помощь больному мог оказать врач общей практики. В процессе реорганизации этого вида медицинской помощи ее следует отделить от неотложной помощи, функции кото­рой должны осуществлять врачи общей практики (семейные врачи). В функции скорой помощи должно входить оказание экстренной квалифицированной медицинской помощи пострадавшим при сти­хийных бедствиях (наводнение, землетрясение, обвалы и пр.), взры­вах, авариях, пожарах, транспортных катастрофах, внезапных забо­леваниях и повреждениях на улице (травма, огнестрельные ранения, электротравма, потеря сознания, сердечный приступ и др. внезапные заболевания), утоплениях, случаях массового отравления.

Новые формы организации внебольничной помощи населению

В структуре учреждений первичной медицинской помощи в последние годы появились новые подразделения: дневной стацио­нар, хирургический стационар одного дня, стационар на дому и др. Дневной стационар предназначен для проведения комплекса диаг­ностических и лечебных мероприятий больным, находящимся в отделении. В течение дня больные получают питание, проводятся лабораторно-инструментальные диагностические исследования, различные процедуры, врачебные осмотры и консультации. Хирур­гический стационар одного дня предназначен для проведения опе­ративных вмешательств с последующим наблюдением за больным. В послеоперационном периоде больной посещает отделение для перевязок, проведения лечебных процедур.

Стационар на дому предназначен для лечения и динамического наблюдения за больными, которые не могут быть госпитализирова­ны по разным причинам (например, женщины, имеющие грудных детей). Врач и медсестра ежедневно посещают больных на дому, проводят лечебные процедуры и диагностические исследования.

В настоящее время расширяется сеть больниц (отделений) сест­ринского ухода, длительного лечения, реабилитации, хосписов и др. Появление различных подразделений догоспитальной медико-социальной помощи вызвано увеличением доли населения старших возра­стных групп, больных с хроническими формами заболеваний, одино­ких и др., а также значительного удорожания лечения в стационарах.

Специализированная медицинская помощь населению

Специализированная медицинская помощь является неотъем­лемой частью организации лечебно-профилактической помощи населению. От уровня специализации, форм и методов организа­ции специализированных видов помощи зависит качество профи­лактики, диагностики и лечения различных заболеваний.

Специализированную лечебно-профилактическую помощь ока­зывают в поликлиниках, амбулаториях, женских консультациях, диспансерах, стационарных отделениях диспансеров или специали­зированных стационарных отделениях, в специализированных цен­трах на базе НИИ и клиник, где предоставляется уникальная высо­коквалифицированная консультативная и лечебная помощь.

Диспансер — самостоятельное специализированное лечебно­-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания ле­чебно-профилактической помощи определенным группам больных (кардиологический, противотуберкулезный, онкологический и др.).

Основные принципы работы любого диспансера: активное раннее выявление больных, патронаж (систематическое наблюде­ние за выявленными больными), проведение общественной и инди­видуальной профилактики.

Деятельность консультативно-диагностических центров (КДЦ) в крупных городах расширяет перечень медицинских услуг, оказы­ваемых на догоспитальном уровне, повышает медико-социальную и экономическую эффективность здравоохранения.

На базе консультативно-диагностических центров концентри­руются наиболее квалифицированные медицинские кадры и совре­менное оборудование.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

«Охрана материнства и детства» — это комплексная система государственных, общественных и медицинских мероприятий, на­правленных на снижение заболеваемости среди детей, достижение высокого уровня здоровья детей, снижение материнской и детской смертности.

Показатели здоровья женщин и детей являются наиболее чув­ствительным индикатором социально-экономического развития общества. Деятельность государственной системы охраны материн­ства и детства направлена на реализацию комплекса социально- экономических и лечебно-профилактических мер по оптимизации образа жизни в семье, укреплению здоровья женщин и детей, обеспечение условий нормальной жизнедеятельности. Комплекс мероприятий направлен на:

— обеспечение гарантий гражданских прав женщин и мер поощ­рения материнства;

— разработку и обеспечение законодательных актов о браке и семье;

— охрану женского труда и трудовой деятельности подростков;

— государственную материальную и социальную помощь семь­ям, имеющим детей;

— гарантирование системы обучения и воспитания детей в нор­мальных условиях, не нарушающих их здоровье;

— качественную, гарантированную и доступную медико-социальную помощь.

Из истории. Возникновение учения о ребенке принято относить к IV веку до н. э., когда была написана книга «О природе ребенка» отцом медицины Гиппократом. Тысячелетиями медицинская по­мощь матери и ребенку находилась в основном в руках бабок- повитух, передававших свой опыт из поколения в поколение. «Для дитя лучший врач — мать» — старинная русская пословица.

В XVI — XVII веках, начиная с правления Алексея Михайлови­ча, на Руси важной государственной задачей становятся вопросы охраны детей раннего и дошкольного возраста. Важным государ­ственным делом стало призрение подкинутых и больных детей, учет рождаемости и смертности, охрана здоровья учащихся. В 1717 году Петром I выпущено руководство по санитарно-культурным навы­кам «Юности честное зерцало». В 1727 году Петром I был издан указ «О строении в Москве госпиталей для помещения незаконнорож­денных младенцев...». М.В. Ломоносов в своем письме «О размно­жении и сохранении российского народа» указывает на необхо­димость издания наставлений по излечению детских болезней. Первые труды, в которых рассмотрены вопросы питания, гигиены одежды, ухода, двигательной культуры детей, гигиены восприятия, культуры чувств, связаны с именем И.И. Бецкого.

Первая детская больница в России была открыта в Петербурге в 1834 году. В настоящее время она носит имя Н.Ф. Филатова. К моменту открытия эта больница была второй детской больницей в Европе.

В медико-хирургической академии в 1870 году была создана первая самостоятельная кафедра детских болезней. С этого пе­риода педиатрия выделяется как самостоятельная наука и начи­нается новый период ее развития: быстрое становление земской медицины, возникновение детских консультаций, молочных ку­хонь и яслей.

В конце XIX и начале XX века отечественная педиатрия достигла наиболее высокого уровня, чему в значительной степени способствова­ла плодотворная деятельность Н.Ф. Филатова, Н.П. Гундобина, К.А. Раухфуса. Было открыто 30 детских больниц, организовано Все­российское попечительство по охране материнства и младенчества. Однако уровень детской смертности оставался высоким: в 1913 году среди детей до 1 года умирало 273 ребенка на 1 тыс. родившихся жи­выми, а 43 % не доживали до пяти лет.

Очевидно, что истоки многих заболеваний возникают в дет­ском возрасте. Поэтому в нашей стране создана и функционирует уже много лет стройная система «Охраны материнства и детства».

Сложность решения этой социально-гигиенической проблемы определяется прежде всего анатомо-физиологическими особенностя­ми женского и детского организма. У женщин они связаны с детород­ной функцией, у детей — с ростом и физическим развитием. В наше время службу охраны здоровья матери и ребенка представляет само­стоятельная отрасль здравоохранения. Она обеспечивается широкой сетью лечебно-профилактических учреждений. Заботу о сохранении и укреплении здоровья детей осуществляют детские дошкольные учреждения, школы, детские санатории, реабилитационные центры.

Система «Охраны материнства и детства» состоит из шести этапов оказания профилактической и лечебной помощи: 1) оказа­ние помощи женщине вне беременности, подготовка ее к материн­ству, совершенствование работы женских консультаций, центров планирования семьи, генетических центров и др.; 2) комплекс ме­роприятий по антенатальной охране плода в женских консультаци­ях, отделениях патологии беременности, специализированных отде­лениях и др.; 3) интронатальная охрана плода и рациональное ведение родов; 4) охрана здоровья новорожденных, организация правильно­го вскармливания, создание оптимальных условий для физического развития; 5) охрана здоровья ребенка в дошкольный период, обес­печение условий для оптимального физического развития, создание нужного иммунологического статуса; 6) охрана детей школьного возраста (создание соответствующих гигиенических условий обуче­ния, контроль за уровнем физического развития и за состоянием здоровья).

Организация акушерско-гинекологической помощи

Женская консультация является основным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим женщинам амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь. Основными задачами жен­ской консультации являются:

— проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, после­родового периода, гинекологических заболеваний;

— оказание лечебно-гинекологической помощи на уровне по­следних достижений в диагностике и лечении;

— консультации по вопросам контрацепции и профилактики абортов; санитарно-просветительская работа по формирова­нию здорового образа жизни;

— оказание социально-правовой помощи женщинам в соответ­ствии с законодательством по охране материнства и детства;

— обеспечение преемственности в обследовании и лечении бере­менных, родильниц и гинекологических больных.

В сельской местности этот вид помощи оказывается ФАПами, гинекологическими кабинетами или женскими консультациями районных и областных больниц.

Акушерско-гинекологическая помощь оказывается в учрежде­ниях государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет средств целевых фондов.

Женская консультация осуществляет свою работу по участко­вому принципу (пять должностей акушера-гинеколога на 3300 жен­щин старше 15 лет). Кроме лечебно-профилактической помощи в консультации осуществляется и медико-социальный патронаж, и лечебная помощь на дому.

Наиболее важной в работе женской консультации является профилактика осложнений беременности и перинатальной пато­логии, заключающаяся в диспансерном наблюдении за беремен­ной женщиной. Своевременное обращение беременной в женс­кую консультацию позволяет женщине в полном объеме провести обязательные исследования. Установлена прямая зависимость между регулярностью посещений беременной консультации и уровнем перинатальной смертности. Постановка на диспансерный учет до трех месяцев беременности (12 недель) считается ранней (своевременной).

За время нормально протекающей беременности женщина должна посетить консультацию 14—15 раз (при патологии частота осмотров увеличивается), пройти лабораторное обследование, кон­сультации терапевта и стоматолога (по показаниям — и других спе­циалистов). В случае выявления факторов риска перинатальной патологии плода (заболевания матери и плода, аномалии развития плода) беременная направляется на консультации специалистов для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Воз­можна дородовая госпитализация беременных в терапевтические стационары (срок беременности до 20 недель) или отделение пато­логии беременности родильного дома. Своевременная госпитали­зация беременных позволяет значительно уменьшить риск пери­натальной смертности.

В женской консультации продолжается наблюдение за жен­щинами и после родов. Если женщина не явилась в консультацию на 10—12-й день, осуществляется акушерский патронаж.

Социально-правовая помощь женщинам оказывается юрискон­сультом женской консультации. В соответствии с приказом М3 РФ одна должность юрисконсульта выделяется на женскую консуль­тацию с числом врачебных должностей пять и более. К числу важ­ных разделов работы юрисконсульта относится работа с родителя­ми, уклоняющимися от выполнения своих обязанностей, оказание правовой помощи в розыске родителей при взыскании алиментов, улаживание семейных конфликтов, установление отцовства, ока­зание содействия женщине при назначении пособий (одиноким, многодетным, малообеспеченным и др.), при переводе беременных и кормящих грудью женщин на более легкую работу, при установ­лении отпуска и др.

Организация гинекологической помощи. Гинекологические заболевания выявляются при обращении женщин в консультацию, проведении профилактических осмотров, осмотров женщин на дому, осмотров женщин другими специалистами. Основная группа гинекологических больных лечится амбулаторно и нуждается в диспансерном наблюдении. В случае необходимости женщина на­правляется в гинекологический стационар.

Социально-правовая защита женщин в период беременности и после

Кроме бесплатного предоставления необходимой помощи, жен­щины в период беременности и после родов обеспечены социаль­ной защитой.

Среди основных медико-социальных и правовых актов охраны материнства и детства следует выделить закон РФ «О дополнитель­ных мерах по охране материнства и детства» (04.04.92 г.), который предусматривает продолжительность отпуска по беременности и родам в 70 календарных дней до родов и 70 дней после родов, а в случаях осложненных родов — 86 дней, при рождении двух детей и более — 110 календарных дней. Если женщина обратится в жен­скую консультацию в ранние сроки беременности (до 12 недель) и будет своевременно взята на диспансерный учет, то она может получить единовременное пособие в размере минимальной зарп­латы дополнительно к пособию по беременности и родам. При прохождении обязательного диспансерного обследования беремен­ной сохраняется средний заработок.

Постановлением Верховного Совета РФ от 01.10.90 г. «О не­отложных мерах по улучшению положения женщин, семьи, ох­раны материнства и детства на селе» женщинам устанавливается ежегодный отпуск не менее 28 календарных дней, гарантирова­на 36-часовая рабочая неделя, предусмотрены гигиенические и социально-правовые нормативы работы на опасных видах про­изводства.

Указ Президента «О неотложных мерах по обеспечению здо­ровья населения» (№ 468 от 20.04.93 г.) предусматривает комплекс государственных мер по охране материнства и детства.

Трудовые льготы женщинам в связи с материнством гаранти­рует трудовое законодательство, запрещающее труд женщин на тяжелых и вредных для ее здоровья и здоровья будущего ребенка производствах (список отраслей промышленности периодически пересматривается).

Предприятия с вредными условиями труда могут создавать отдельные цехи и участки для предоставления женщинам более легкой и безвредной работы.

Расширены льготы работающим беременным женщинам и име­ющим малолетних детей: режим неполного рабочего времени, возмож­ность выполнения работы на дому, получение дополнительного отпус­ка без сохранения содержания, привлечение к сверхурочным работам и направление в командировки только с согласия женщины, увеличе­ние оплачиваемого периода по уходу за больным ребенком.

В соответствии с приказом М3 РФ № 206 от 19.10.94 г. при амбулаторном лечении ребенка в возрасте до семи лет листок не­трудоспособности выдается на срок до 15 дней, если по медицин­ским показаниям не требуется большего срока. При стационарном лечении ребенка до семи лет листок нетрудоспособности выдается одному из родителей на весь срок лечения ребенка.

В последние годы вышел ряд постановлений, направленных на улучшение материального положения малообеспеченных семей (мно­годетные семьи, семьи с одним родителем или опекунами и т. д.).

В заключении (тюрьме, лагере) беременные, рожающие и родив­шие женщины имеют право на специализированную помощь акушера- гинеколога, в том числе и в родильных домах. В лагерях предусматрива­ются ясли с квалифицированным персоналом, поскольку существуют лагеря, где дети содержатся вместе с матерями.

Охрана материнства и детства обеспечивается широкой сетью лечебно-профилактических учреждений: женских консультаций, детских поликлиник, родильных домов, детских больниц, дошколь­ных учреждений, санаториев.

Профилактическая, лечебная и реабилитационная помощь матери и ребенку гарантируется государством.

Организация медико-социальной помощи детям

Основными принципами лечебно-профилактической помощи детям являются: непрерывность в наблюдении за здоровьем ребен­ка с первых дней его жизни и до окончания школы, преемствен­ность в работе врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь детям, этапность в лечении — поликлиника, стационар, са­наторий.

К типовым учреждениям, оказывающим лечебно-профилакти­ческую помощь детям, относятся: детские городская и областная больницы, специализированные детские больницы (инфекцион­ные, психиатрические, туберкулезные, ортопедохирургические, восстановительного лечения), диспансеры, детские городские по­ликлиники, детские стоматологические поликлиники, учреждения по охране материнства и детства (дома ребенка, родильные дома, молочные кухни), детские бальнеологические лечебницы, грязеле­чебницы, санатории, специализированные санаторные учреждения круглогодичного действия, детские отделения стационаров и поли­клиник общего профиля.

Основой в системе охраны здоровья детей является амбулатор- но-поликлиническая служба. Детская поликлиника обеспечивает ме­дицинскую помощь детям до 14 лет включительно. Предусмотрено оказание помощи не только в поликлинике и на дому, но и в до­школьных учреждениях и в школах. Главное направление в деятель­ности поликлиники — обеспечение необходимых условий для разви­тия и воспитания здорового ребенка путем проведения профилактики заболеваний, оказания лечебной помощи детям, проведения лечебно­-оздоровительной работы с детьми, имеющими отклонения в разви­тии. Принцип работы детской поликлиники — участковый, метод ра­боты — диспансерный.

Основной фигурой в детской поликлинике является участ­ковый педиатр. На участке по нормативам должно быть 750 — 800 детей до 14 лет включительно, в том числе 40 — 60 детей пер­вого года жизни. Нагрузка участкового педиатра составляет: пять человек на 1 час приема в поликлинике, семь — при профилак­тических осмотрах и два — при обслуживании на дому. Функци­ональные обязанности педиатра складываются из следующих разделов:

— профилактическая патронажная работа (дородовой патро­наж, осмотр новорожденного в первые три дня после выписки из роддома, ежемесячное наблюдение детей первого года жизни и т. д.), профилактические осмотры детей, углубленное обследование детей перед школой и т. д.;

— санитарно-просветительная работа среди детей и их родителей (обучение отцов и матерей формированию у детей установок на здоровый образ жизни и др.);

— противоэпидемическая работа (проведение прививок, выяв­ление и регистрация инфекционных заболеваний, наблюде­ние за очагом инфекции, мероприятия по реабилитации реконвалесцентов инфекционных заболеваний и др.);

— лечебная работа (лечение на дому детей с острыми заболевани­ями и обострениями хронических заболеваний, прием в поли­клинике и др.);

Особенности оказания детям стационарной помощи. Плано­вая госпитализация ребенка осуществляется через детскую поли­клинику при наличии направления и подробной выписки из исто­рии развития ребенка о начале заболевания, лечении и результатах анализов, проведенных в поликлинике. Практикой последних лет стала передача амбулаторной карты в стационар на период пребы­вания в нем ребенка.

Основная задача современной больницы — восстановительное лечение, которое включает диагностику заболевания, лечение, неотложную терапию и реабилитацию.

Особенностью организации работы детских стационаров явля­ется необходимость проведения мероприятий по предупреждению распространения инфекций: разделение каждого отделения на секции, которые при необходимости могут функционировать само­стоятельно; боксирование палат, своевременное выявление бакте­рио- носителей и их санирование и др.

В стационаре завершается первый этап реабилитации и восста­новительного лечения — клинический. Далее следует второй этап — санаторный и третий этап — адаптационный, который проводится в санаториях и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Медико-социальный патронаж в системе охраны материнства и детства

Медико-социальный патронаж в системе охраны материнства и детства подразделяется на четыре периода:

— антенатальный (дородовый), проводится с целью сохранения преемственности и в целях профилактики в 28, 32 — 36 недель беременности. Патронаж, как правило, выполняет участковая медицинская сестра женской консультации. При патронаже будущая мать должна получить необходимые сведения по ухо­ду за ребенком;

— постнатальный патронаж — динамическое наблюдение за ново­рожденным, которое проводит участковый педиатр совместно с медицинской сестрой на первые — вторые сутки после выписки ребенка из родильного дома. Главная цель — своевременно вы­явить факторы риска здоровью ребенка;

— ежемесячное динамическое наблюдение за ростом и развити­ем ребенка на протяжении первого года жизни;

— динамическое наблюдение за ребенком в возрасте от 1 года до 7 лет. Особенно важно проведение осмотра детей в возрасте 3 и 5 лет и перед поступлением в школу.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В 1990-е годы возросла роль региональных органов управления здравоохранением. Стала формироваться сеть негосударственных, в том числе частных, медицинских учреждений. Поиск направле­ний реформирования системы здравоохранения был нацелен в пер­вую очередь на сохранение и оптимизацию существующей систе­мы организации медицинской помощи, основанной на принципах бесплатности и общедоступности, законодательно гарантирован­ных объемов и качества медицинской помощи населению. Это привело к решению о необходимости введения медицинского стра­хования населения. Была ликвидирована система финансирования здравоохранения централизованного типа, рассчитанная на койку и врачебную должность.

С 1991 года создана единая государственная система, при ко­торой обязательное медицинское страхование (ОМС) является видом всеобщего социального страхования. Социальные гаран­тии и финансовую устойчивость ОМС обеспечивают структуры, действующие на некоммерческой основе. В системе ОМС стра­хователями и гарантами защиты интересов детей, неработающих, учащейся молодежи, инвалидов, пенсионеров выступают органы государственного управления и местная администрация соответ­ствующей территории, страхователями работающих — админист­рация соответствующих предприятий, предпринимательских структур. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей. Страховой тариф взносов на ОМС определяется федеральными органами законода­тельной власти по представлению Правительства РФ. Платежи на неработающих производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств на здравоохранение, предусмотренных в соответствующих бюджетах. Для реализации государственной политики в области ОМС созда­ны федеральный и территориальные фонды ОМС, предназначен­ные для накопления финансовых средств, обеспечения финансо­вой стабильности системы и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС.

Возможны несколько вариантов медицинского страхования населения:

— система здравоохранения экономически развитых стран, где охрана здоровья финансируется из трех основных источников

— отчисления от доходов предпринимателей, отчисления из го­сударственного бюджета и страховые взносы населения;

— медицинское обслуживание застрахованных как часть систе­мы социального страхования, когда все взносы на эту систему поступают в государственный бюджет и затем распределяют­ся по учреждениям (такая система существует в России и Вели­кобритании);

— система добровольного страхования здоровья, которая обеспе­чивает оплату медицинской помощи коммерческими, неком­мерческими и благотворительными организациями (такая сис­тема функционирует, например, в США);

— страховая система (или, как ее называли ранее в России, «страховая рабочая система») — финансирование медицин­ской помощи рабочим, служащим и членам их семей исключи­тельно за счет предпринимателей.

Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ» № 1499-1 от 28 июня 1991 года с дополнениями и изменениями от 1993 г.

Медицинское страхование является формой социальной защи­ты интересов населения в охране здоровья. В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потен­циальными потребителями медицинских услуг в счет будущих воз­можных расходов. Цель медицинского страхования заключается в осуществлении гарантий гражданам при возникновении страхово­го случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий (извле­чения из статьи 1).

В соответствии с Законом в основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ неза­висимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение ме­дицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех работа­ющих взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей и пенсионеров.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицин­ской помощи. Средства ОМС находятся в государственной соб­ственности РФ. Для реализации государственной политики в обла­сти ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные уч­реждения.

3. Общественная солидарность и социальная справедливость.

Все граждане имеют равные права на получение медицинской по­мощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Перечень и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уров­нем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют равные права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхова­ния (принцип общественной солидарности «Богатый платит за бед­ного, молодой за старого, здоровый за больного»).

Субъекты медицинского страхования (извлечения из статьи 2):

• граждане;

• страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающего — предприятия, учреждения и организации независимо от форм соб­ственности и хозяйственно-правового статуса в размере 3, 6 % от фонда оплаты труда);

• Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализи­рованные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право ока­зания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отноше­нии которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страхо­вой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. (Извлечения из статьи 5.)

Права граждан РФ в системе медицинского страхования. Граждане РФ имеют право на: обязательное и добровольное меди­цинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с догово­рами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицин­скому учреждению, в том числе на материальное возмещение при­чиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страхо­вании, если это определено условиями договора. (Извлечения из статьи 6.)

Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (Утверждается постановлением администрации территории.)

Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств федерального, област­ного, местных бюджетов, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановле­нием Правительства РФ от 11 сентября 1998 года, предусмотрено предоставление бесплатно следующих видов медицинской помощи:

A. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вы­званных внезапным заболеванием, обострением хронического за­болевания, несчастным случаем, отравлением, осложнением бере­менности, травмой и пр.;

Б. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведе­ние мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному на­блюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

В. Стационарная помощь при:

— острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, от­равлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круг­лосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпиде­миологическим показаниям;

— патологии беременности, родах и абортах;

— плановой госпитализации с целью проведения лечения и реаби­литации, требующих круглосуточного медицинского наблюде­ния, в том числе в детских и специализированных санаториях.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарствен