Экзаменационный билет №31

Повторнородящая, страдающая сахарным диабетом 1 типа, обратилась в женскую консультацию для решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Диабет выявлен в 5-летнем возрасте, длительность заболевания 19 лет. Наблюдается в центре диабетологии, где при последнем обследовании выявлена ангиопатия сетчатки. Имеет резус отрицательную принадлежность крови. При первичном обследовании выявлен титр резус-антител 1: 32. Срок беременности на момент обращения 10 недель.

Диагноз? Возможность вынашивания беременности? В случае вынашивания-тактика ведения беременности?

Ответ: Беременность 10 недель. Сахарный диабет 1 типа, диабетическая ангиопатия сетчатки глаз. Резус отрицательная кровь, титр антител 1: 32.

Сахарный диабет не является противопоказанием к беременности, но у больной имеется весомое противопоказание к беременности при сахарном диабете:

- при диабетической микроангиопатии (поражение мелких сосудов различных органов, в том числе сетчатки), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.

- при сочетании сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшают прогноз для плода.

Возможность вынашивания беременности при таких состояниях очень рискованно, как для матери, так и для самого плода.

Следует принять во внимание, что титры антител не всегда свидетельствуют о наличии гемолитической болезни плода и степени ее тяжести (возможно рождение детей с резус-отрицательной кровью у резус-сенсибилизированных женщин).

При низком титре антител могут рождаться мертвые или тяжело больные дети и, наоборот, при высоком титре - здоровые. Иммунокомпетентные клетки обладают способностью «памяти» и «титры по памяти» сохраняются на всю жизнь человека. Тем не менее при титре 1: 16, 1: 32 чаще рождаются здоровые дети. При более высоких титрах антирезусных антител и прогрессивном их нарастании чаще развивается тяжелая гемолитическая болезнь плода.

Неблагоприятным прогностическим признаком является: появление антител в I триместре беременности, нарастание титра антител в динамике, а также его скачкообразные изменения.

В случае того, если титры антител скачкообразно не будут нарастать и снижаться, то вынашивание беременности возможно под строгим контролем врачей акушера-гинеколога, эндокринолога и терапевта.

Тактика ведения беременности:

- Определение титра антител в динамике в крови матери (1 раз в месяц на протяжении всей беременности);

- строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3, 3-4, 4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6, 7 ммоль/л);

- тщательный метаболический контроль;

- соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

- тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

- использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия. Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны.

- суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2-3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

- ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при необходимости – в 3 и 6 часов).

- контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза).

- контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.

- фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; йодид калия 250 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний.

- осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция.

- наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию): до 34 недель беременности – каждые 2 недели; после 34 недель – еженедельно.

- антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

- антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).