Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Медицинская сестра кабинета КДК____
|
|
Журнал регистрации пациентов,
обследованных в кабинете КДК
| Номер в регистре | № полиса обязательного мед. страхования | Дата заполнения | Фамилия Имя Отчество | Пол пациента: муж; жен | Возраст | Адрес | Социальное положение 1) Руководитель 2) Служащий 3) Рабочий 4) Учащийся 5) Неработающий | Вес | Рост | ИМТ (N- 18, 5-24, 9) | АД (N – менее 140/80 мм.рт.ст.) | Холестерин (N – менее 5.0 ммоль/л) | Глюкоза (N – менее 6, 5 ммоль/л натощак или 7, 6 ммоль/л после еды | Табакокурение: Да Нет |
(форма 025-12у) ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА (выдержка)
№ медицинской карты ____________________________________________________ Дата
1.Код категории льготы
2. Номер страхового полиса
3. СНИЛС
| 4. Пациент: код | Ф.и.о. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Пол 1-муж.; 2-жен.; | 6. Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Житель 1-город; 2-село | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Социальный статус 1-дошкольник: 1.1.– организован, 1.2. – неорганизован, 2 – учащийся, 3 – работающий, 4 – неработающий; 5 – пенсионер; 6 - военнослужащий, код 7 – член семьи военнослужащего; 8 -БОМЖ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Инвалидность: 1 – I гр., 2 – II гр., 3 – III гр., 4 – ребенок инвалид, 5 – инвалид с детства, 6 – установлена впервые в жизни, 7 - снята | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Специалист: код | Ф.и.о. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Специалист: код | Ф.и.о. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Вид оплаты: 1 – ОМС; 2 – бюджет; 3 – платные услуги, в т.ч.4 – ДМС; 5 - другое | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Место обслуживания: 1 – поликлиника, 2 – на дому, в т.ч. 3 – актив. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Цель посещения: 1- заболевание; 2 – профосмотр; 3 – патронаж; 5 - другое | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Результат обращения: случай закончен: 1 – выздоровл.; 2 – улучшение; 3 – динамическое набл., направлен: 4 – на госпитализацию, 5 – в дневной стационар, 6 – стационар на дому, 7 – на консультацию в др. ЛПУ, 9 – справка для получения путевки, 10 – санаторно-курортная карта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Диагноз МКБ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Характер заболевания: 1- острое (+), впервые в жизни установленное хроническое(+); 2 – диагноз установлен в предыдуш. году или ранее(-) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Диспансерный учет: 1-состиоит; 2-взят; 3-снят; в т.ч. 4-по выздоровлению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 22. Травма: - производственная: 1-промышленная; 2-транспортная, вт.ч. 3-ДТП; 4-с/х; 5-прочие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| непроизводственная: 6-бытовая; 7-уличная; 8-транспортная, вт.ч.9-ДТП; 10-школьная; 11-спортивная; 12-прочие | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13-полученная в результате террористических действий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 28. Документ временной нетрудоспособности: 1 – открыт; 2 – закрыт; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 29. Причина выдачи: 1-заболевание; 2-по уходу; 3-карантин; 4-прерывание беременности; 5-отпуск по беременности и родам; 6-сан.курорт. лечение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 29.1 пол 1-муж; 2-жен. (возраст лица, получившего документ в/н) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 30. Рецептурный бланк | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Форма №025/у-04) МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (выдержка)
№____________
1. Страховая медицинская организация___________________________________________________________________
2. Номер страхового полиса ОМС
3. Код льготы
4. СНИЛС
5. Фамилия_________________________________________________________________________
6. Имя _____________________________________________________________________________
7. Отчество _________________________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________
10. Адрес постоянного места жительства: область ____________________, район _____________________, населенный пункт _____________,
улица _____________________________________, дом _______________, корпус_________, квартира________________
11. Адрес регистрации по месту пребывания область _____________________________, район ___________________________,
населенный пункт ______________________, улица _____________________________, дом ___________, корпус_______, квартира________
12. Телефон домашний __________________________________________ служебный __________________________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан)____________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
14. Инвалидность _____________________________________
15. Место работы_______________________________________________________________________________________________________
Профессия _________________________________, должность _____________________________________, иждивенец__________________
16. Перемена адреса и места работы _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
18. Группа крови, Rh _________________________________
19. Лекарственная непереносимость ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
(форма 030/у) КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения (выдержка)
Код или № медицинской карты амбулаторного больного
(история развития ребенка)________________________________
| Фамилия врача____________________________________________ Должность _______________________________________________ Дата взятия на учет ________________________________________ Дата снятия с учета ________________________________________ Причина снятия ___________________________________________ | 1. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение_____________________________________________ 2. Диагноз установлен в первые в жизни (дата)________________ 3. Код по МКБ_______________________________ 4. Сопутствующие заболевания______________________________ _________________________________________________________ 5. Заболевание выявлено: 5.1 при обращении за лечением 5.2 при профосмотре 6. Код льготы
|
7. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________________
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения ________________________________________________
10. Адрес проживания _____________________________________________________________________________________________________
11. место работы (учебы, дошкольное учреждение) ____________________________________________________________________________
12. Профессия (должность) _________________________________________________________________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________________________________________________________________
| Даты явок | ||||||||||||
| Назначено явится | ||||||||||||
| Явился | ||||||||||||
| Даты явок | ||||||||||||
| Назначено явится | ||||||||||||
| Явился |
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
| № п/п | Дата начала | Дата окончания | Мероприятия |
Справка для получения путевки (форма 070/у) (выдержка)
от «___»___________________201 года №
1. Выдана (ФИО)_______________________________________________________
2. Пол 2.1 Мужской 2.2 Женский
| . | . |
3. Дата рождения
4. Адрес ______________________________________________________________
5. Номер в системе ОМС _______________________________________________
6. Регион проживания (код) 7. Ближайший регион (код)
8. Климат в месте проживания
9. Климатические факторы в месте проживания
10. Код льготы
11. Документ, удостоверяющий право на получения набора социальных услуг номер ________________ серия______________
| . | . |
дата выдачи
12. СНИЛС
13.Сопровождение (необходимо или нет) _______________________________
14 № истории болезни или амбулаторной карты __________________________
15. Диагноз
Коды МКБ-10
16. Лечащий врач _____________________________________________________
17. Рекомендуемое лечение
17.1 Санаторно-курортное _____ 17.2 Амбулаторно-курортное ______
18. Предпочтительное место лечения ____________________________________
_____________________________________________________________________
19. Рекомендуемые сезоны лечения _____________________________________
Санаторно-курортная карта № _______ (форма 072/у) (выдержка)
1. Лечащий врач ______________________________________________________
2. Выдана ____________________________________________________________
| . | . |
3. Пол М/Ж 4. Дата рождения
5. Адрес _____________________________________________________________