Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Истории болезни или амбулаторной карты
|
|
Идентификационный номер в системе ОМС
Код льготы
Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
| . | . |
Номер_________ Серия_______ Дата выдачи
СНИЛС
Сопровождение
(отметить символом «×» при необходимости сопровождения)
Место работы, учебы ______________________________________________
____________________________________________________________________
Занимаемая должность, профессия __________________________________
Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующие лечение, в том числе санаторно-курортное _______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты) __________________________________________________
_____________________________________________________________________
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____» ________________ 20____Г.
___________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________
Возраст ____________________________________
Ф.И.О. врача ________________________________
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
1 года (ненужное зачеркнуть)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____» ________________ 20____Г.
___________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________
Возраст ____________________________________
Ф.И.О. врача ________________________________
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
1 года (ненужное зачеркнуть)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____» ________________ 20____Г.
___________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________
Возраст ____________________________________
Ф.И.О. врача ________________________________
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Руб./Коп./ Rp.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
1 года (ненужное зачеркнуть)
ТЕТРАДЬ учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (форма №116/у)
| № п/п | Месяц и число | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (год, месяц, число) | Адрес |
Журнал учета процедур (процедурный кабинет)
| Фамилия Имя Отчество | Препарат (название) | Кол-во назначаемых процедур | Доза | Способ введения | Дата | |||||
Журнал учета взятия крови (процедурный кабинет)
| № | Страховой полис | Фамилия Имя Отчество | Год рождения | Домашний адрес | Исследование крови на маркеры | Диагноз код | Кто направил (ФИО врача номер кабинета) | Дата взятия крови | Дата получения результата | Результат |
Журнал учета профилактических прививок (прививочный кабинет)
| Фамилия Имя Отчество | Год рождения | Место жительства Адрес | Название места работы или учебы | Название препарата | Вакцинация или ревакцинация | Прививка серия | Метод прививки п/к в/к | Реакция |
КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ (форма 025-ЦЗ/у) (выдержка)
Обследование в кабинете тестирования
1. Номер страхового полиса ОМС
3. ФИО _______________________________________________________________________________________________________________
4. Пол: М Ж 5. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________ полных лет______________
10. Адрес: улица __________________________________________, дом _______________, корпус_________, квартира________________
12. Телефон домашний __________________________________________ служебный _____________________________________________
15. Место работы__________________________________ 16. Профессия _________________________, должность ____________________