Серозных и гнойных менингитов

Одесский национальный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

“___” ______________ в 200__ г.

Протокол ____

Зав. кафедрой ___________________ К.Л. Сервецкий

Лекция №6. Менингеальный синдром

в клинике инфекционных болезней,

Дифференциальная диагностика

серозных и гнойных менингитов

для студентов

V курса медицинского факультета

Инфекционные заболевания нервной системы – особая область клинической медицины, находящаяся на стыке интересов инфекционистов, невропатологов, педиатров, терапевтов.

Актуальность. Менингиты и менигоэнцефалиты составляют 27-29% от всех органических заболеваний ЦНС.

В настоящее время менингококковую инфекцию в виде спорадических случаев или небольших эпидемических вспышек регистрируют во всех странах.

В последние годы среди гнойных менингитов увеличился удельный вес менингитов, обусловленных протеем, синегнойной палочкой. Сохраняется высокой заболеваемость пневмококковым менингитом, при котором летальность составляет 40-85%. В несколько раз выросла заболеваемость туберкулезным, криптококковым менингитом у ВИЧ-инфицированных. Ежегодно увеличивается число зарегистрированных случаев вирусных менингитов и менингоэнцефалитов.

Краткие исторические сведения. Эпидемический цереброспиналъный менингит - одна из клинических форм менингококковой инфекции - известен с глубокой древности. Аретей, Цельс описывали эпидемические вспышки этого заболевания. Но первое детальное описание клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M. Vieusseaus. В это время в Европе началась одна изнаиболее крупных эпидемий цереброспинального менингита. К середине ХIХ ст. болезнь регистрируется уже на всех континентах.

В 1887 г. A. Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости возбудителя и описал его под названием «Diplococcus intracellularis meningitidis». Позже в честь первооткрывателя он получил название «diplococcus Weichselbaum» (диплококк Вейксельбаума).

Полиморфизм клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками, был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наиболее значительными из них были разразившиеся в 1928-1930 гг., в 1941 г., в начале 60-х годов. Это заставило поставить вопрос о пересмотре названия болезни, и в 1965 г. ХIХ Всемирная ассамблея здравоохранения ввела новое ее название «Менингококковая инфекция» вместо прежнего «эпидемический цереброспинальный менингит».

В 60-70-е годы 20 века этиологическая структура гнойных менингитов была детально расшифрована и представлена в работах В.И. Покровского, Н.Н. Фомичёвой, Б.Я. Резника, С.Ф. Спалека.

Полная нозологическая диагностика серозных менингитов стала возможна благодаря успехам медицинской вирусологии и ПЦР диагностике.

В настоящее время острые серозные менингиты явно преобладают над гнойными, достигая 90, 6%, гнойные – 9, 4%.

Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции менингококк, принадлежит к семейству Neisseriaсеае, роду Neisseria. Род нейссерий включает два вида патогенных микроорганизмов: M. Meningitides и N. Gonorrhoeae. N. Meningitidis имеет 13 серогрупп - А, B, C, D, X, Y, W-135, H, I, K, L. Они различаются составом специфического капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека играют менингококки групп А, В, С, W-135.Менингококки имеют округлую форму, размеры 0, 6-1, 0мкм, встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных диплококков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая пара диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнаруживают беспорядочно разбросанные кокки.

Менингококки, как и другие представители рода Nеissегiа, грамотрицательные.

Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами, липополисахаридами. Наружный слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (рili).

Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды, определенному рН, влажности, температуре. К питательной среде обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка человека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингококков оптимальной является слабощелочная реакция среды (рН 7, 2-7, 4). Менингококки - аэробы. Рост и жизнедеятельность их осуществляются при температуре 36-37°С. При росте на плотных питательных средах (сывороточный агар) через 18-24 ч менингококки образуют бесцветные нежные колонии диаметром 0, 5-1, 5 мм. В бульоне рост проявляется в виде равномерной мути с нежной пленкой на поверхности.

В биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не обладают протеолитическими ферментами, их сахаролитические свойства выражены слабо.

Основной токсической субстанцией менингококков является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридный комплекс.

Эндотоксин содержит не более 1% белка, состоящего, в основном, из нуклеиновых кислот. Синтез токсина происходит в наружном слое клеточной оболочки, при разрушении которой он попадает в окружающую среду. Токсин оказывает многофакторное повреждающее действие - нарушения в свертывающей системе крови и системе комплемента, вызывает падение тонуса сосудов, обладает пирогенным эффектом. Он также вызывает сенсибилизацию организма вследствие наличия аллергизирующей субстанции. Генерализация процесса часто приводит к выраженным повреждениям с образованием геморрагий. Существенная роль в патогенезе этих повреждений принадлежит опухолевому некротическому фактору (tumor necrotic agent - TNА), образование которого стимулируется эндотоксином. Менингококки обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осуществляется с помощью ресничек (рili). Преодоление местных барьеров обусловлено гиалуронидазой, которой обладают преимущественно представители серологической группы А. Способность противостоять фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы.

Возбудитель пневмококкового менингита – грамположительный диплококк. При бактериоскопии находят овальные внеклеточно расположенные диплококки.

Возбудитель инфлюэнца-менингита – палочка Афанасьева-Прейффера – грамотрицательный микроб, отличающийся выраженной плеоморфностью, форма варьирует от коккобациллярной до длинной изогнутой палочки или микрококков, расположенных попарно.

Остальные гнойные менингиты встречаются реже и могут быть обусловлены золотистым стафилококком, стрептококком, а также грамотрицательными бактериями (синегнойной палочкой, вульгарным протеем, бациллой Фридлендена, кишечной палочкой).

Вирусные менингиты, менингоэнцефалиты чаще всего (55% случаев) вызываются энтеровирусами группы ЕСНО и Коксаки. Примерно у трети заболевших обнаруживаются миксовирусы (вирусы парагриппа, гриппа А, В, респираторно-синцитиальный вирус, вирус эпидемического паротита, вирус кори).

В последние годы стали регистрироваться менигоэнцефалиты, вызванные Herpes-вирусами (16-20% от всех серозных менингитов).

К серозным менингитам, менингоэнцефалитам относятся лимфоцитарный хориоменингит, токсоплазменный менингоэнцефалит, клещевой японский энцефалит, туберкулёзный менингит.