Практическое руководство по анестезиологии

Под редакцией профессора В.В. Лихванцева

Медицинское информационное агентство

Москва

УДК 616—089.5 ББК 54.5 П69

П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В.В. Лихванцева. — М.: Медицинское информацион­ное агентство, 1998. — 288 с.: ил.

ISBN 5—89481—022—1

В книге приведены современные данные о тактике, технике и возможных осложнениях различных вариантов анестезии. Представлены также фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препара­тов, применяемых в современной анестезиологии.

В отдельные главы вынесены проблемные вопросы боли и каче­ства оценки глубины анестезии.

Книга представляет интерес как для начинающих, так и для опыт­ных анестезиологов, а также для врачей всех специальностей, связан­ных с хирургией.

УДК 616—089.5 ББК 54.5

© Лихванцев В.В., 1998

© Оформление ООО «Медицинское информа­ционное агентство», 1998

Все права защищены. Никакая часть данной кни­ги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения вла- ISBN 5—89481—022—1 дельцов авторских прав

ВВЕДЕНИЕ

Долгие годы анестезиологи нашей страны были лишены воз­можности общения со своими зарубежными коллегами. Мы были вынуждены работать только на отечественной аппаратуре, пользоваться только отечественными препаратами и применять только те методики анестезии, которые были нам доступны. Это не могло не привести к созданию особой школы анестезиологов, адепты которой умели при минимуме возможностей обеспечить достаточно эффективный и безопасный уровень анесте­зии. В то же время появление ряда действительно новых, про­грессивных методов анестезии совершенно несправедливо прошло у нас незамеченным. Хотя бы в малой степени воспол­нить этот пробел и призвано настоящее руководство.

По-видимому, именно ограниченный арсенал сил и средств привел и к гипертрофированной оценке роли каждого врача в процессе лечения пациента. Выражения типа: «Каждому боль­ному свое лечение», что применительно к анестезиологии, зву­чало как «Каждому больному — свой наркоз», — повторялись как аксиома и давали врачу возможность как для поиска неор­динарных решений, так и служили оправданием многочислен­ных ошибок и промахов. Анестезиология — наука, которая как ни одна другая медицинская специальность способна опериро­вать языком математики, требует, на наш взгляд, пересмотра и таких «незыблемых» положений, как роль инструментальных и лабораторных методов исследования в оценке состояния боль­ного. Так, очевидно, что, имея в руках данные современного ультразвукового, электрокардиографического исследований, ре­зультаты различных тестов и проб, биохимический профиль, врач-анестезиолог вправе и, более того, обязан правильно оценить состояние больного, сделать оправданный выбор в пользу того или иного метода анестезии и отвечать за проводимые мероприятия.

Одним из реальных результатов реформ последних лет ста­ло появление на отечественном рынке наркозно-дыхательных аппаратов, мониторов и фармацевтических препаратов ведущих мировых компаний. Однако в русскоязычной литературе весь­ма скупо изложены возможности и правила работы с данным оборудованием.

Кроме того, широкое внедрение «Протоколов» проведения анестезии за рубежом позволило в значительной мере нивели­ровать различия в качестве анестезиологического пособия и при­вело к появлению «среднего» специалиста-анестезиолога. Дан­ное определение отнюдь не унижает достоинства врача, а лишь констатирует положение, по которому качество анестезиологи­ческого пособия и его общие принципы определяются стандартом клиники, а не произволом конкретного специалиста. Врач вправе отступить от «Протокола», но у него должны быть для этого достаточно веские причины. Если вдуматься, то это есть не что иное, как специфическое понимание так близких нам по духу «врачебных школ».

Таким образом, одной из причин появления настоящего ру­ководства стало стремление поделиться с читателем собствен­ным многолетним опытом работы на современном (с более широкими возможностями) оборудовании и с современньми препаратами для общей анестезии. Другой причиной явилось стремление вынести на суд читателей некоторые «Протоколы» проведения анестезии, которые приняты в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Поскольку руководство написано в основном коллективом отделения анестезиологии Института, оно и отражает современ­ное понимание проблем анестезиологии именно этим коллекти­вом. В тех местах, где мнение авторов расходится с общепри­нятым или существует несколько равноправных точек зрения на одну и ту же проблему, авторы сочли своим долгом при­вести весь известный им спектр мнений, обозначив их основ­ных адептов. Более подробно познакомиться с мнением того или иного ученого можно, обратившись к списку рекомендуе­мой литературы, приведенному в конце дискуссионных глав.

Последние две главы руководства полностью основаны на результатах работы, проведенной в Институте хирургии. Несмотря на то, что по стилю они явно выделяются из книги в целом, мы сочли возможным включить их в настоящее издание, так как они важны для понимания позиции авторов по ключевым вопросам анестезиологии.

Руководство не претендует на исчерпывающее изложение материала, так как не содержит ряда разделов, посвященных проблемам, которые в силу тех или иных причин не получи­ли должного развития в Институте хирургии, например регионарная анестезия. Тем не менее, хочется надеяться, что оно будет полезно как начинающему специалисту, так и анес­тезиологу с большим стажем.

Руководство предполагает, что читатель знаком с осно­вами анестезиологии.

Руководитель отделения анестезиологии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. В. Лихванцев.

Глава 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

В. В. Лихванцев

Основная задача анестезиолога на пооперационном эта­пе — свести к минимуму риск предстоящего хирургического вмешательства и общей анестезии. Для этого необходимо выя­вить особенности пациента, влияющие или способные повлиять на течение интраоперационного периода. Анестезиолог активно участвует в формировании плана обследования больного, на­значая те или иные анализы, дополнительные исследования и при необходимости приглашая на помощь консультантов. Он дает заключение о готовности больного к операции, выбирает метод анестезии и назначает премедикацию.

Анестезиолог обязан осмотреть больного минимум дважды:

— при поступлении (или в начале предоперационной подготовки) — с целью назначения плана обследования боль­ного и коррекции имеющихся нарушений;

— перед операцией — для решения вопроса о степени подготовленности пациента к операции, окончательного опре­деления его физического статуса и плана ведения анестезии.

ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Беседа с больным и сбор анамнеза

В ходе первичного осмотра анестезиологу необходимо ре­шить следующие задачи:

— определить физический статус больного и степень ком­пенсации жизненно важных функции. При этом следует опираться как на сведения, полученные в результате беседы с больным, так и на впечатления лиц, постоянно с ним контактирующих: родственников, врачей и медицинских сестер хи­рургического отделения. Упор только на физикальные методы исследования может подчас привести к ложным заключениям о переносимости операции, и только беседа «с глазу на глаз» помогает опытному анестезиологу почувствовать ту трудно­определимую грань, когда операция возможна и осуществима, а когда — бесполезна и, более того, опасна. Вместе с тем иг­норирование данных, полученных в результате проведения инст­рументальных исследований, на наш взгляд, гораздо чаще при­водит к ошибочным заключениям, чем принято думать;

— установить психологический контакт с пациентом. Не­обходимо внушить ему уверенность в исходе предстоящей опе­рации, основанную на знании больным характера и возможных последствий анестезии, вере в профессионализм врача, пони­мании, что медицинский персонал сделает все возможное для обеспечения безопасности вьшолнения операции и создания максимально комфортных условий до, во время и после вме­шательства. Очень важно добиться от больного желания сот­рудничать, ибо только совместными усилиями медицинского персонала и пациента можно достичь наилучших результатов лечения;

— установить объем обследования и тактику предопера­ционной подготовки. При этом в равной степени следует избе­гать торопливости и излишнего упования на то, что «все про­блемы не предусмотреть и основная работа все равно предстоит в операционной», и стремления провести весь комплекс иссле­дований, возможный для данной клиники, с целью застраховаться от упреков в недооценке тяжести состояния пациента. Последнее нецелесообразно и из соображений стоимости об­следования, о чем нам чем дальше, тем больше придется ду­мать. По-видимому, следует стремиться к такому объему иссле­дований и консультаций, после которого можно сказать: «Я знаю о больном все, что необходимо. Дальнейшее обследование не даст новых, а только подтвердит имеющиеся результаты. Боль­ной находится на пике возможной компенсации, и дальнейшая задержка операции не приведет к снижению риска вмешатель­ства»;

— накануне операции: убедиться в полноте проведенного обследования и лечения. Окончательно определить риск пред­стоящего вмешательства, план проведения анестезиологическо­го пособия, назначить премедикацию.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления первых симптомов болезни и ско­рость ее прогрессирования, предварительный диагноз. Устано­вить проводимое лечение и его эффективность. Выявить степень нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролит­ного баланса. На основании полученных данных определить возможный срок предоперационной подготовки.

Сопутствующие заболевания. Прежде всего необходимо обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, ЦНС, печени и почек, так как, с одной сто­роны, именно эти системы ответственны за поддержание жиз­недеятельности, с другой — именно они в той или иной степени являются «органами-мишенями» во время анестезии или вовле­каются в процессы элиминации препаратов, используемых для ее (анестезии) поддержания (подробнее в главах 2—5). Бе­ременность накладывает существенные ограничения на выбор метода анестезии. Здесь же необходимо сказать, что при возник­новении сомнений анестезиолог обязан привлекать для консуль­таций соответствующих специалистов. Задача консультантов — помощь в интерпретации результатов тех или иных специфичес­ких лабораторных тестов или исследований и назначении соответствующего лечения. Анестезиолог не вправе ставить перед консультантом вопрос о переносимости операции и степени подготовленности больного к ней. На основании всего комплекса предоперационного обследования анестезиолог в содружестве с хирургом решает вопрос о готовности больного к операции и несет полную ответственность за принятое решение.

Проводимое лечение. Анестезиолог выясняет, какие пре­параты получает больной для лечения основного и сопутствую­щих заболеваний. Это необходимо для того, чтобы определить, как прием того или иного препарата повлияет на течение анесте­зии, выявить возможный синергизм или антагонизм лекарств и средств, которые предполагается использовать во время опе­рации.

На основании точного знания фармакокинетики и фармакодинамики препаратов анестезиолог принимает решение о про­длении курса лечения вплоть до дня операции или о целесооб­разности и времени его прекращения.

Как правило, тщательно подобранная терапия продолжается до начала операции. Исключение составляет часть препаратов, используемых для лечения стенокардии, гипертонической болезни и сахарного диабета. Некоторые общие подходы к предо­перационной подготовке при наличии указанных сопутствую­щих заболеваний будут изложены ниже.

Аллергологический анамнез и случаи проявления побоч­ных, извращенных реакций на лекарственные препараты соби­раются весьма тщательно. При этом анестезиолог старается диф­ференцировать истинную аллергию на тот или иной препарат от развития побочных эффектов, извращенных реакций или лекар­ственной несовместимости. Больной, как правило, объединяет все эти явления под одним названием «аллергия». Так, голов­ные боли, связанные с приемом нитроглицерина, являются по­бочным эффектом данного препарата, а вовсе не аллергической реакцией и т.д. Выяснить это чрезвычайно важно, так как ал­лергическая реакция, как правило, является противопоказанием к использованию обсуждаемого агента, тогда как появление по­бочных эффектов далеко не всегда является препятствием к назначению необходимого препарата.

Особое внимание следует обращать на факты появления ал­лергических реакций на препараты, используемые для анесте­зии. Необходимо прицельно спрашивать больного, получал ли он когда-нибудь барбитураты, местные анестетики. Пищевая ал­лергия на рыбу может указывать на возможность развития ре­акций на введение рентгеноконтрастных препаратов и гепарина; на яйца и животный белок — заставляет осторожно относиться к назначению белоксодержащих растворов и плазмы. Не стоит забывать, что если пациент упоминает об аллергических реак­циях на препараты сукцинилхолинового ряда или фторотан (галотан), то это может указывать на возможность развития зло­качественной гипертермии.

Чаще всего побочные эффекты от приема лекарственных препаратов проявляются в виде тошноты и рвоты. Следует тща­тельно выяснить, прием каких именно препаратов приводил к появлению нежелательных эффектов, и по возможности избе­гать их использования. Особую настороженность следует про­являть к больным, страдающим аллергическими или инфекционно-аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, экземой, псориазом и т.д. Если у анестезиолога имеются обо­снованные сомнения в переносимости тех или иных препара­тов, применение которых планируется или возможно во время анестезии, необходима постановка соответствующих лаборатор­ных проб.

Предшествующие анестезии. Следует обратить внимание на переносимость и эффект от назначения седативных препара­тов и наркотических аналгетиков. Необходимо выяснить, были ли ранее проблемы с ларингоскопией и интубацией трахеи, по­становкой внутривенных канюль и инвазивным мониторингом. Особое внимание следует обратить на пациентов, которые сооб­щают о возникновении серьезных осложнений во время предыдущей анестезии: остановке сердца, развитии инфаркта миокарда и/или нарушении мозгового кровообращения.

Следует помнить, что по ряду причин больной не всегда может быть осведомлен о течении предыдущих анестезий, по­этому указанием на серьезные проблемы во время ранее вы­полненной операции может служить информация о неожиданно длительной ИВЛ или длительном сроке пребывания в палате ин­тенсивной терапии.

Необходимо, по возможности, выяснить, какой вид анесте­зии был использован ранее и были ли какие-либо нежелатель­ные симптомы в раннем послеоперационном периоде: рвота, тош­нота и т.д. При положительном ответе на последний вопрос сле­дует тщательно продумать, как избежать указанных симптомов, может быть, даже изменить метод анестезии.

Семейный анамнез и социальный статус. Выясняют, стра­дают ли родственники пациента наследственными заболевания­ми или наследственной предрасположенностью к каким-либо заболеваниям. Обязателен вопрос: «Отмечались ли у Ваших родственников серьезные осложнения во время анестезии? Если да, то какие?» При положительном ответе проводят соответст­вующее дополнительное обследование.

Курение вызывает серьезные опасения в плане развития послеоперационных осложнений со стороны системы дыха­ния: бронхитов, пневмоний, микро- и макроателектазов. Общим правилом является полный запрет на курение за две недели до выполнения операции, что значительно снижает риск развития вышеуказанных осложнений. Распростра­ненное мнение о том, что если человек много и долго курит, то риска не избежать, а потому не стоит и запрещать куре­ние, — не обоснованно и опасно.

Прием алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, как правило, снижена чувствительность к седативным, наркотичес­ким препаратам и общим анестетикам. Необходимо тщательное исследование сердечно-сосудистой системы, печени и почек, которые часто значительно скомпрометированы. Возможно раз­витие надпочечниковой недостаточности. Кроме того, у данной категории больных велик риск развития делирия, тремора и гипертензии, что также необходимо учитывать во время и после анестезии. При экстренной анестезии у лиц, находящихся в со­стоянии алкогольного опьянения, необходимо помнить о возмож­ном развитии гипотонии и гипогликемии. Потребность в нарко­тических и седативных препаратах, общих анестетиках и миорелаксантах в обсуждаемом случае снижена. Часто больные, страдающие алкоголизмом, сообщают о том, что некоторое время назад им было имплантировано лекарство («Торпедо», «эспераль» и т.д.).

Нужно помнить о том, что реальное действие подобных пре­паратов редко превышает шесть месяцев. В любом случае это не накладывает серьезных ограничений на выбор метода анес­тезии. Следует лишь избегать назначения алкоголя или лекарств, приготовленных на его основе. В то же время необходимо по­мнить, что у данной категории больных велик риск развития непредсказуемых реакций на тот или иной препарат, и избегать полипрогмозии. Необходимо помнить, что алкоголизм, как и нар­комания, — болезнь, не имеющая «срока давности». Даже если больной говорит о том, что он уже в течение ряда лет не упо­требляет спиртные напитки, все вышеизложенное не теряет сво­ей актуальности.

Наркомания. У данной категории больных, как правило, снижена чувствительность к наркотическим и седативным препаратам. Необходимо тщательное исследование сердечно­сосудистой системы, печени и почек, которые часто значи­тельно скомпрометированы. Возможно развитие надпочечни­ковой недостаточности. По возможности следует избегать использования наркотических аналгетиков (альтернатива — ингаляционный наркоз). Однако даже анестезия с примене­нием препаратов наркотического ряда очень редко приводит к рецидиву болезни.

Осмотр больного

Анестезиолог проводит осмотр больного после лечащего врача, имея на руках результаты его осмотра и данные амбула­торного обследования и/или выписку из истории болезни дру­гого лечебного учреждения, что существенно облегчает его за­дачу.

Необходимо знать рост и массу больного, так как назна­чение большинства внутривенных препаратов производится из расчета на 1кг массы или метр площади поверхности тела. Особое внимание обращается на состояние сердечно-сосу­дистой системы, системы дыхания, включая верхние дыхатель­ные пути, и ЦНС.

При общем осмотре фиксируют наличие цианоза, его ло­кализацию и выраженность. Обращают внимание на наличие кожных поражений, особенно в зоне предполагаемой установ­ки катетеров. Оценивают состояние микроциркуляции.

При исследовании ЦНС обращают внимание на пове­дение больного, его вменяемость и дееспособность. Иссле­дуют периферическую чувствительность и движения конеч­ностей (на предмет ранее перенесенных инсультов).

Артериальное давление измеряют на обеих конечностях. Наличие существенной разницы (более 20 мм Hg) может ука­зывать на поражение грудного отдела аорты или ее ветвей.

Исследование пульса дает сведения о наличии (или отсутст­вии) аритмий. Редкий пульс может быть связан с приемом В -блокаторов, частый — с лихорадкой, сепсисом или аорталь­ной недостаточностью. Частый слабый пульс скорее всего свя­зан с гиповолемией. Аускультация позволяет диагностировать или заподозрить пороки сердца, экссудативньш перикардит.

Особое внимание следует обратить на анатомию ротоглотки. Толстая короткая шея и избыточная масса вызывают опасения в плане проведения ингубации трахеи. Исследуют ши­роту открытия рта, подвижность шеи (возможная амплитуда разгибания), движения языка.

Шрамы на шее — следы перенесенных операций на щи­товидной железе, трахее или трахеостомии — также вызывают настороженность анестезиолога, который может провести диаг­ностическую ларингоскопию или фибробронхоскопию.

При выявлении значительного смещения трахеи или иной патологии ротогпотки, влияющей на успех интубации, можно предусмотреть интубацию трахеи с помощью фибробронхоскопа. Обращают внимание на состояние зубов, наличие пародонтоза. Съемные челюсти или зубные протезы извлекаются перед опе­рацией.

Система дыхания и верхние дыхательные пути. Оценива­ют частоту и глубину дыхания. Частое поверхностное дыхание может свидетельствовать о болезнях ЦНС или выраженном ацидозе. Поверхностное дыхание с парадоксальным движением грудной клетки или живота может говорить о тяжелом наркоти­ческом или алкогольном отравлении. Аускультация помогает выявить бронхит, пневмонию, отек легкого, заподозрить респираторный дистрес-синдром.

При осмотре живота обращают внимание на подвижность передней брюшной стенки, наполнение желудка (опасность регургигации), наличие перистальтики.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

При анализе результатов различных лабораторных тестов врач-анестезиолог в первую очередь обращает внимание на те параметры, которые способны повлиять на течение анестезии. Существуют обязательный набор лабораторных тестов, которые выполняются любому пациенту, поступившему в стационар, и дополнительные исследования, которые проводят только при наличии соответствующих показаний.

Любому больному, поступившему в стационар, в обяза­тельном порядке проводятся:

— анализ крови на RW, наличие антител к вирусу ге­патитов и СПИДа, группу крови и резус-фактор. Наличие антител к перечисленным возбудителям не является противо­показанием к проведению анестезии в «холодный» период болезни, но заставляет персонал принять дополнительные меры предосторожности: работа в «кольчужных» перчатках, с защитными очками и т.д. После окончания операции необ­ходима более тщательная дезинфекция хирургического ин­струментария, наркозных аппаратов. Правила проведения дез­инфекции определяются соответствующими приказами МЗ РФ и возможностями клиники;

— общий анализ крови. Обращают внимание на уровень НЬ и количество эритроцитов. Как правило, снижение гемоглобина на 20—25% нормы легко переносится здоровыми людьми, но может вызвать ишемию у лиц, страдающих ишемической бо­лезнью сердца. В любом случае необходимо выяснить этиоло­гию анемии и, при необходимости, провести коррекцию. Лейко­цитоз и ускоренное СОЭ могут свидетельствовать о воспали­тельном процессе, лейкопения — о заболевании крови;

— общий анализ мочи. Обращают внимание на удельный вес и наличие эритроцитов и лейкоцитов. При отсутствии изменений, жалоб больного и соответствующего анамнеза дальней­шее исследование функции мочевыделительной системы не про­водят;

— рентгеноскопия органов грудной клетки. только при подозрении на патологический процесс в легких проводят даль­нейшее углубленное изучение.

Из других методов исследования, при наличии соответст­вующих показаний, чаще всего используют следующие:

— исследование газового и электролитного состава плазмы. Проводится только при наличии указаний на наруше­ние газового или водно-электролитного баланса. Анестезиолог должен весьма критично оценить результаты проведенного ис­следования, так как данный тест относится к методам экс­пресс-диагностики и полученные несколько дней или даже часов назад результаты могут существенно отличаться от истинных на момент обследования;

— исследование функции внешнего дыхания. Проводят только у больных с патологией системы дыхания и недостаточ­ностью кровообращения. Снижение жизненной емкости легких и дыхательных объемов может указывать на наличие рестриктивных заболеваний, тогда как снижение скоростных показате­лей более характерно для пациентов с обструктивными заболе­ваниями. В любом случае снижение обсуждаемых показателей на 25% заставляет анестезиолога рекомендовать проведение специфической физиотерапии, на 50% и более — тщательно разработать стратегию и тактику интраоперационной респираторной терапии, отказаться от методов анестезии, спо­собных вызвать длительную депрессию дыхания, исследовать возможность проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием или в возможно более ранние сроки перевести боль­ного на самостоятельное дыхание и т.д.

— ЭКГ. Электрокардиографическое исследование выполня­ют всем больным старше 40 лет, учитывая, что ИБС может протекать в безболевой форме или в виде так называемых эк­вивалентах стенокардии, о чем больной может и не знать. В более молодом возрасте — при наличии показаний. Помимо ИБС и ранее перенесенных инфарктов миокарда, ЭКГ позволя­ет диагносцировать различные виды нарушения ритма сердца;

— коагулограмма. Исследование выполняется всем больным, у которых предполагается операция на сердце, магистраль­ных сосудах, а также если есть основания предполагать значительную интраоперационную кровопотерю. Заболевания печени служат еще одним фактором для проведения данного исследо­вания;

— биохимический анализ крови. Проводится больным с диабетом и предполагаемой скрытой или явной почечной или печеночной недостаточностью.

Все остальные исследования выполняются только при на­личии строгих показаний.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА И ХИРУРГА

Несмотря на то, что основную ответственность за исход опе­рации несет Оперирующий Хирург, Анестезиологу принадлежит весьма важная роль в предупреждении и лечении различного рода осложнений, возникающих во время оперативного вме­шательства.

Как правило, при нормальных отношениях внутри операци­онной бригады Оперирующий Хирург не вмешивается в дейст­вия Анестезиолога и, более того, в наиболее ответственные моменты операции выполняет некоторые его рекомендации. На­пример, Анестезиолог определяет время прекращения искусст­венного кровообращения и деканюляции сердца при операциях на сердце, выполняемых в условиях общего искусственного кровообращения. Или для предупреждения резких изменений ос­новных показателей центральной гемодинамики по просьбе Ане­стезиолога Хирург производит постепенное (а не одномоментное) снятие зажима с аорты при ее протезировании. В этой связи Анестезиолог и Хирург совместно вырабатывают план дооперационного обследования и лечения больного, решают вопрос о времени проведения операции. Однако только Хирург имеет право свести воедино данные и мнения всех специалистов и принять окончательное решение о проведении операции.

В случае возникновения разногласий решающее слово при­надлежит Хирургу. Анестезиолог обязан информировать Хирурга о возможных последствиях принятого решения и имеет право зафиксировать свое особое мнение в истории болезни.

При этом для отказа от проведения анестезиологического пособия могут быть только две причины:

— нежелание пациента;

— техническая невозможность выполнения операции.

Во всех остальных случаях анестезиолог обязан сделать все от него зависящее и провести анестезию.

Анестезиолог выбирает метод анестезиологического обеспе­чения и несет ответственность за сделанный выбор.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА И БОЛЬНОГО

Больной вправе знать все, что касается его истинного состояния, риска предстоящего оперативного вмешательства и возможных осложнений, включая вероятность летального ис­хода. Данный подход носит название «информированное согла­сие» и означает, что:

— больной вправе знать о своем состоянии все, что его интересует;

— без согласия больного невозможно выполнение ни од­ного исследования, манипуляции или вмешательства.

Толыхо полная откровенность анестезиолога в состоянии избавить больного от необоснованных волнений, связанных с мыслью о том, что от него утаивают истинное положение вещей, только такой подход может вьпвать его (пациента) пол­ное доверие и желание сотрудничать. Последнее — весьма важ­ный фактор, способный существенно повлиять на результаты лечения в целом. Вера больного в анестезиолога, возникающая в процессе общения, — необходимый компонент предопераци­онной подготовки, и поэтому проводить анестезию должен врач, участвовавший в дооперационном обследовании. Замена анес­тезиолога возможна только по очень веским причинам. Данная концепция в нашей стране представляется по меньшей мере спорной. Однако врачам, придерживающимся иных точек зрения на лечение тяжелых, крайне тяжелых или инкурабельных больных, следует помнить следующие обстоятельства:

— истинный диагноз и реальный риск оперативного вме­шательства при любом врачебном подходе чаще всего являют­ся для пациента секретом Полишинеля. Трудно сказать, что ре­ально причиняет пациенту большие страдания: знание истинного положения вещей, пусть даже весьма печального, или терзания и сомнения, связанные с «последней надеждой», или страх, связанный с мыслью, что его обманывают (особенно у боль­ных, диагноз которых не является приговором, а прогноз хи­рургического лечения представляется вполне благоприятньм);

— отнюдь не факт, что врач лучше больного может оценить все социальные, моральные, нравственные, семейные и другие факторы, способные повлиять на решение выполнять или не выполнять операцию;

— с последствиями того или иного хирургического вме­шательства, хорошими или плохими, предстоит столкнуться па­циентам и его родственникам: они (последствия) перестают быть проблемой анестезиолога или хирурга через дни, недели, в худ­шем случае месяцы после операции, а потому и право решать следует предоставить самому пациенту.

Тем не менее следует признать, что данный подход не стоит возводить в абсолют, исключения (редкие, а потому именно исключения) могут быть; кроме того, данный подход связан с большей эмоциональной нагрузкой на врача и в силу этого обстоятельства и традиций клиники не всегда легко и просто внедряется в жизнь.

Больной в предоперационном периоде должен знать:

— время, после которого ему запрещено есть и пить;

— время, когда необходимо прекратить прием тех или иных лекарственных препаратов;

— предполагаемую длительность операции;

— характер премедикации и время ее проведения;

— последовательность событий в день операции: время пре­медикации, транспортировки в операционную, порядок поста­новки катетеров и метод вводного наркоза;

— предполагаемое время (через сколыхо часов) и место пробуждения (палата интенсивной терапии, палата пробуждения или общехирургическая палата).

Следует согласовать с хирургом информацию, связанную с окончательным диагнозом, прогнозом результатов оператив­ного лечения и хирургической тактикой.

С больным необходимо обсудить:

— тактику анестезиологического обеспечения, включая не­обходимость интубации трахеи, проведения искусственной вен­тиляции легких или технику регионарной анестезии. Объяснить преимущество регионарной, если она предлагается, или общей анестезии в данной конкретной ситуации;

— возможность изменения анестезиологической тактики во время операции (например, переход с масочного наркоза на ишубационный);

— риск анестезии и возможные осложнения, с нею связан­ные. Больного необходимо предупредить о возможном возник­новении головных болей, местной инфекции и повреждении нервов при регионарной анестезии; боли в горле, тошноте и рвоте после общей анестезии; лихорадке, гепатите и реакции гемолиза после переливания крови; кровопотере и пневмотора­ксе, связанных с постановкой катетеров в центральные вены.

Больной вправе высказать, а анестезиолог по возможности выполнить пожелания о методе проведения анестезии. Ни при каких обстоятельствах анестезиолог не вправе нарушить запрет больного на проведение тех или иных мероприятий.

Например, члены религиозной секты «Свидетели Иеговы» в силу религиозных убеждений отказываются от переливания крови и ее компонентов. Врач не вправе сделать это ни при каких обстоятельствах, но вправе отказаться проводить анесте­зию в подобных условиях. Решение данного вопроса, по край­ней мере по состоянию на сегодня, не предусмотрено юридиче­ски и остается на совести медицинского персонала. Конечно, отказ больного от проведения тех или иных лечебных меропри­ятий должен быть надлежащим образом зафиксирован в исто­рии болезни.

ЗАПИСЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ПООПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА

Данная запись должна содержать:

— дату и время проведенного осмотра, фамилию и долж­ность врача;

— предполагаемый характер вмешательства;

— кратко все данные предоперационного обследования и лечения, влияющие на проведение анестезиологического по­собия. Обязательно отмечаются выявленные аллергические ре­акции на тот или иной препарат. Фиксируются результаты пре­доперационного лечения и его эффективность, отклонения от нормы, их этиология и связанные с этим ограничения при про­ведении анестезии. При экстренной операции необходимо ука­зать, что те или иные необходимые диагностические или лечеб­ные мероприятия не проводились ввиду дефицита времени;

— резюме в виде оценки физического состояния больного. Оценка проводится по шкале Американской ассоциации анесте­зиологов (American Society of Anaesthesiologists — (ASA):

— класс 1 — пациенты, не имеющие системных заболева­ний;

— класс 2 — пациенты с компенсированным систем­ным заболеванием, не вносящим существенных ограниче­ний в физическую и социальную активность;

— класс 3 — пациенты с серьезным системным заболева­нием, которое ограничивает физическую и/или социальную ак­тивность, однако может быть компенсировано в результате ле­чения;

— класс 4 — пациенты с декомпенсированным заболе­ванием, требующим постоянного приема лекарственных пре­паратов;

— класс 5 — пациенты, которые могут погибнуть в тече­ние 24 ч вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь.

Если операция проводится по экстренным показаниям, к названию соответствующего класса добавляется буква «э» (экстренная).

Запись анестезиолога заканчивается заключением о предпола­гаемом варианте премедикации, вводного наркоза и методике поддержания анестезии. Здесь же должны быть указаны меропри­ятия, направленные на предупреждение осложнений, развития ко­торых следует опасаться вследствие выявленных особенностей фи­зического статуса больного.

Больной письменно подтверждает свое согласие на предло­женный вариант анестезиологического обеспечения. На рис. 1.1 приводится стандартная форма, заполняемая анестезиологом и подписываемая больным накануне операции в Институте хи­рургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Следует иметь в виду, что хотя и имеется связь между ри­ском анестезии и оценкой физического состояния больного, но это далеко не одно и то же.

Риск анестезии призван оценить шансы конкретного паци­ента перенести конкретную операцию в конкретных условиях. Подобный подход имеет два серьезных ограничения:

— существующие классификации (А.А. Бунятян, 1984) в попытке учесть все возможные факторы, влияющие или спо­собные повлиять на результаты операции, становятся весьма громоздкими и неудобными в практическом применении. Грани между классами, в силу вышеизложенных причин, расплывча­ты, и разные анестезиологи могут отнести одного и того же больного к различным классам (подклассам) и т.д. Кроме того, ни одна классификация не в состоянии учесть такие важные факторы, как квалификация хирурга, анестезиолога, наличие и качество имеющихся наркозно-дыхательных аппаратов, реаль­ный объем мониторинга и т.д.;

— стремление детализировать физический статус и риск ане­стезии ничего не прибавляет к стройной системе оценки, предло­женной Американской ассоциацией анестезиологов. Если мы ре­шили, что оперативное вмешательство необходимо и неизбежно, то его результаты будут зависеть, при прочих равных условиях, именно от физического статуса больного.

И все же следует иметь в виду, что классификация ASA позволяет оценить шансы больных перенести одну и ту же кон­кретную операцию, но не позволяет сравнить переносимость разных операций для одного и того же больного. Например, больной, отнесенный к ASA2, имеет больше шансов перенести аортокоронарное шунтирование без жизнеопасных осложнений, чем больной, отнесенный к ASA4. Однако нельзя сказать, что больной группы ASA2 легче перенесет указанную операцию, чем больной группы ASA4 — холецистэктомию.

Рис. 1.1. Форма записи результатов пооперационного осмотра

В связи с вышеизложенным представляется, что оценка физического состояния больного по шкале ASA дает боль­ше конкретной информации анестезиологу и точнее нацеливает его на предупреждение возможных осложнений при выполне­нии оперативного вмешательства.

Глава 2

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ