Лечение. Определяется реальным содержанием воды в организме:

Определяется реальным содержанием воды в организме:

— пациенты с истинной гиповолемией. Данное состояние возникает в связи с обильной потерей воды (диарея, рвота, не­контролируемое применение осмотических диуретиков) или не­адекватным восполнением возникших нарушений. При нарушени­ях гемодинамики или видимых расстройствах микроциркуляции инфузионную терапию начинают с 0, 45% или 0, 9%-го раствора хлорида натрия. После восполнения сосудистого объема даль­нейшую коррекцию проводят 5%-ным раствором глюкозы;

— пациенты с гиперволемией. Данное состояние может возникнуть вследствие перегрузки натрием в результате надпочечникового криза, проведения гемодиализа гипертоническим раствором или инфузией гипертонического раствора и больших объемов бикарбоната натрия. Избыточный натрий может быть удален с помощью диализа или проведения диуретической тера­пии с последующим возмещением потерь воды 5%-ным раст­вором глюкозы. Дефицит воды необходимо восполнять особенно осторожно и постепенно у лиц с хроническим страданием, с тем чтобы избежать развития отека мозга. Обычно половину дефицита восполняют в первые 24 ч, оставшийся — в последу­ющие 24—48 ч;

— пациенты с нормоволемией. Данное состояние возникает прежде всего при сахарном диабете. Лечение заключается в терапии сахарного диабета и восполнении дефицита воды 5%-ным раствором глюкозы.

ДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ПОЧКИ

Для лечения гиперволемии, гиперкалиемии, гипертонии и олигоанурической стадии ОПН чаще всего используют диуретики, которые можно подразделить на две большие группы:

- осмотические диуретики (маннитол, 40% глюкоза);

- неосмоти­ческие диуретики (фуросемид, эуфиллин, диакарб, гипотиазид и т.д).

Допамин в дозах 1—4 мкг/(кг/мин) повышает почечный кровоток и экскрецию воды и Na⁺ Этот эффект допамина опосредуется допаминергическими рецепторами почек и связан с уменьшением органного сосудистого сопротивления. Препа­рат используется как вспомогательное средство стимуляции ди­уреза. Его эффект ослабляется эндогенной системой ренин — ангиотензин. Из побочных эффектов следует указать на кардиотропное (в дозах 4—8 мкг/(кг/мин) и вазоконстрикторное (в дозах свыше 10 мкг/(кг/мин) действие допамина.

Препараты, используемые для анестезии

У пациентов с нескомпрометированными почками могут наблюдаться транзиторные расстройства мочевыделительной функции во время анестезии и операции, связанные с изменениями сердечного выброса или регионарного кровотока в поч­ках на отдельных этапах операции.

Непрямые эффекты. Ингаляционные анестетики и барбитураты могут вызывать угнетение сократительной способ­ности миокарда, снижение МОС и увеличение сосудистого сопротивления в почках. Указанные вещества не влияют на уровень антидиуретического гормона (АДГ), однако хирургический стресс сам по себе существенно повышает продук­цию АДГ. Объемная нагрузка, проведенная до вводного нар­коза, способна нивелировать описанный эффект хирургичес­кого вмешательства. Спинальная и эпидуральная анестезия вызывают уменьшение регионарного кровотока в почках и, как следствие, олигурию.

Прямые эффекты. Галогенсодержащие анестетики обла­дают нефротоксичностью в той мере, в которой образуют флуорид-ион во время биодеградации. Степень некроза гломерулярного аппарата почек зависит от концентрации флуорид-иона в крови и времени экспозиции. Принято считать, что концентрация 50 мкМоль/л вызывает значимую дисфунк­цию почек. Галотан (фторотан) образует флуорид-ион и мо­жет вызывать ОПН. Таким образом, применение препарата у больных с заболеваниями почек относительно противопо­казано.

Энфлюран. только 2% растворенного в крови энфлюрана распадается с образованием флуоридиона, остальная часть препарата выводится в неизменном виде. Таким образом, в обычно используемых дозах максимально возможная концен­трация флуорид-иона в крови не превышает 15 мкМоль/л, что существенно ниже обозначенной границы нефротоксичности.

Изофлюран, десфлюран, севофлюран. Они не образуют флуорид-ион в клинически значимых концентрациях и, следо­вательно, нефротоксичностъю не обладают.

При грамотно проведенной анестезии изменения функци­онального состояния почек носят транзиторный характер и легко обратимы. Уже через несколько часов после прове­денной анестезии восстанавливается нормальный режим ра­боты почек. После длительной и травматичной операции, дли­тельной анестезии и затянувшегося периода ИВЛ восстановление нормальной функции почек занимает, как правило, несколько дней.

Фармакология препаратов при почечной недостаточности

Изменения привычной фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов при почечной недостаточно­сти может быть обусловлено:

— нарушением распределения воды между водными сек­торами;

— уменьшенным содержанием белка в плазме, отсюда — увеличением биодоступности лекарств, в норме связываемых белками крови;

— ацидоз приводит к увеличению концентрации неиони­зированных лекарств;

— нарушением баланса электролитов;

— уменьшенной скоростью биотрансформации;

— уменьшенной скоростью выведения почками;

— уремией, которая вызывает депрессию ЦНС и сни­жает до 50% потребность в седативных препаратах (в зави­симости от глубины поражения).

Таблица 5.2

Некоторые данные о фармакодинамике препаратов, наиболее часто используемых во время анестезии

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Предоперационная подготовка

Необходимо установить этиологию почечной недостаточно­сти и провести этиопатогенетическое лечение. После достиже­ния максимально возможного уровня компенсации необходимо определить степень повреждения функции почек, так как это крайне важно для выбора тактики анестезиологического обес­печения.

Анамнез, данные инструментальных и лабораторных исследований

При сборе анамнеза и осмотре необходимо обратить вни­мание:

— на наличие дизурии, полиурии, отеков;

— на получаемую терапию (диуретики, гипотензивные препараты, препараты К⁺, сердечные гликозиды и медикамен­ты, обладающие нефротоксичньш действием);

— находится (находился) ли пациент на диализе, продол­жительность, кратность, переносимость и т.д.;

— в общем анализе мочи на рН, протеинурию, содержание азотистых шлаков;

— на удельный вес мочи. Если хотя бы в одном анализе получен удельный вес более 1020, считается, что концентраци­онная функция почек не страдает. Следует иметь в виду, что осмотические диуретики и рентгенконтраст повышают осмолярность и удельный вес мочи, что может привести к неправиль­ным заключениям;

— на электролиты мочи, осмолярность и креатинин, помо­гающие определить характер и степень повреждения функции почек (см. табл. 5.1),

— азот мочевины крови (BUN) — важный показатель функ­ции почек. Изменяется в зависимости от волемического стату­са, сердечного выброса, диеты;

— на креатинин плазмы. В норме составляет 6—12 мг/л. Весьма важный показатель. Принято считать, что увеличение уровня креатинина в 2 раза свидетельствует о 50%-ной потере фильтрационной способности почек;

— на клиренс креатинина (Кк). В норме составляет 80— 120 мл/мин. Считается наиболее точным тестом, отражающим компенсаторные резервы почек. Рассчитывается по формуле

(140-возраст) • вес (кг)

Кк = ———————————————.

72 • креатинин плазмы

Необходимо умножить на коэффициент 0, 85 у женщин;

— содержание электролитов в плазме крови достаточно долго остается на нормальных значениях, вплоть до развития декомпенсации. Следует особо тщательно оценить риск немед­ленной операции, если уровень Na⁺ меньше 131 или больше 150 мэкв/л, К⁺ соответственно — 2, 5 и 5, 9 мэкв/л;

— исследование Hb может выявить анемию;

— общий белок, как правило, снижен при ОПН.

Пациенты с повышенным риском интраоперационного развития ОПН

— пожилые пациенты, так как резервы компенсации с воз­растом уменьшаются;

— пациенты с почечной патологией;

— пациентам с Кк > 50 мл/мин не требуются специаль­ная подготовка и особые анестезиологические мероприятия;

— пациентам с Кк 50—20 мл/мин требуются специфичес­кая предоперационная подготовка и поддержание адекватного почечного кровотока во время операции;

— пациенты с Кк < 20мл/мин, как правило, находятся на диализе;

— пациенты с патологией сердца или больные с пред­стоящей операцией на сердце;

— пациенты, которым предстоит ангиографическое иссле­дование, и больные с патологией магистральных сосудов;

— пациенты с тяжелой травмой и ожогами;

— пациенты с гиповолемией (сепсис, шок, гипертермия);

— пациенты со злокачественной гипертермией.

Премедикация

Должна проводиться с учетом степени нарушения выдели­тельной функции почек и описанных выше особенностей дейст­вия лекарственных препаратов.

Анестезиологическое пособие

В равной степени возможна как регионарная, так и об­щая анестезия, но в первом случае внимательно следят за состоянием свертывающей системы крови. При выборе об­щей анестезии целесообразно использовать изофлюран и за­кись азота. Целесообразно предпочесть интубационный наркоз через трубку с манжетой, гарантированно пере­крывающей просвет трахеи (большой риск аспирации и регургитации). Наркотики применяют особенно осторожно. Мышечные релаксанты вводят по мере необходимости, желательно под контролем уровня нервно-мышечной проводи­мости (релаксограф).

Дозы препаратов для вводного наркоза, как правило, ниже обычных.

Инфузионная терапия

При коротких, малоинвазивных вмешательствах исполь­зуют небольшие объемы изотонического раствора хлорида натрия.

При длительных вмешательствах целесообразно прово­дить инфузионную терапию под контролем давления в легочной артерии или ЦВД.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ НАРУШЕНИИ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

В норме тем мочеотделения составляет 0, 5—1 мл/(кг/ч).

Олигурия. Снижение темпа диуреза ниже 25 мл/ч.