Лечение. — проверка правильности положения мочевого кате­тера и его проходимости;

— проверка правильности положения мочевого кате­тера и его проходимости;

— коррекция гипотонии для нормализации почечного кровотока;

— коррекция гиповолемии;

— увеличение почечного кровотока с помощью инфузии допамина (со скоростью 2—4 мкг/кг/мин);

введения маннитола — 12, 5—25 г в/в; введения лазикса — 20—40 мг в/в.

Анурия. Редкое осложнение интраоперационного пе­риода. Необходимо исключить механические причины, пре­пятствующие оттоку мочи.

Гиперпродукция мочи. Наблюдается при повышенной водной нагрузке, однако необходимо исключить также гипергликемию, действие диуретиков. Не требует специфичес­кой терапии, необходимы коррекция КОС и предупреждение гипо­волемии.

Глава 6

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

В.В. Субботин

При всей вариабельности задач, стоящих перед анесте­зиологом в зависимости от характера хирургического вме­шательства, физического статуса больного, избранной тех­ники анестезии, любая операционная как минимум должна быть оснащена:

— наркозно-дыхательным аппаратом,

— монитором,

— дефибриллятором,

— набором для пункции и катетеризации:

— периферических вен,

— центральных вен,

— артерий,

— эпидурального пространства и спинномозгового канала,

— набором для интубации трахеи,

— наркозными масками различных размеров,

— ларингеальными масками различных размеров (жела­тельно),

— минимальным набором лекарственных препаратов,

— отсосом для эвакуации слизи и содержимого рото­вой полости,

— набором высокой готовности для коникотомии или трахеостомии (желательно).

НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Основные задачи наркозно-дыхательного аппарата:

— протезировать функцию внешнего дыхания, иными словами, проводить искусственную вентиляцию легких;

— точно дозировать и подавать пациенту газонаркотиче­скую смесь;

— удалять избыток углекислого газа и отработанную газо­наркотическую смесь.

В рамках краткого руководства трудно описать особенности всех существующих моделей наркозно-дыхательных аппаратов, поэтому далее будут изложены лишь общие принципы работы с «усредненным» наркозно-дыхательным аппаратом.

Любой наркозный аппарат состоит:

— из системы доставки медицинских газов, камеры сме­шивания и перераспределения. Современный наркозно-дыхательный аппарат, как правило, работает с тремя медицинскими га­зами: кислородом, сжатым воздухом и закисью азота. Система медицинской безопасности (во избежание неправильного соеди­нения) требует, чтобы каждый элемент соединения (коннекторы, шланги) были маркированы соответствующим цветом: кислород — голубым (Международный стандарт — зеленый), за­кись азота — серым (Международный стандарт — голубой), сжатый воздух — Международный стандарт — желтым. Кроме того, коннекторы сделаны таким образом, что невозможно со­единить магистраль закиси азота с входом для кислорода нар­козного аппарата, и наоборот. Это особенно важно помнить при закупке импортного наркозно-дыхательного аппарата, неадапти­рованного для применения в России. Данный цветовой код повторяется и далее — на ручках и шкалах ротаметров и т.д.

При централизованном снабжении сжатым воздухом целе­сообразно установить на наркозно-дыхательный аппарат допол­нительные масляные фильтры.

После понижающего редуктора медицинские газы попада­ют в наркозно-дыхательный аппарат через систему флоуметров или ротаметров, с помощью которых можно регулировать по­ток «свежих» медицинских газов в контур пациента. Следует помнить, что:

— ошибка показаний ротаметра составляет 5—7%, для электронных ротаметров (EAS 9010, Engstrom, Швеция)

— 3%. Эта ошибка, которой можно пренебречь при работе с обычными потоками, становится ощутимой при проведении Low Flow Anaesthesia;

— конструкцией большинства аппаратов предусмотрено автоматическое отключение подачи закиси азота при ус­тановке «гипоксической» (концентрация кислорода на вдохе менее 30%) смеси;

— конструкция практически всех аппаратов предусмат­ривает наличие кнопки «экстренной подачи кислорода в дыхательный контур», нажатие на которую позволяет быстро заменить содержимое дыхательного мешка на чистьш кислород;

— из собственно вентилятора с контуром пациента, или механической системы, позволяющей проводить ИВЛ. В на­стоящее время большинство наркозно-дыхательных аппаратов является объемными респираторами, т.е. переключение с фазы вдоха на фазу выдоха происходит после подачи больному со­ответствующего (установленного врачом) дыхательного объе­ма. В противоположность этому некоторые прессциклические вентиляторы (Siemens Servo 900 С) переключают дыхательный цикл после достижения заранее заданного давления в дыхатель­ных путях. Как правило, все объемные респираторы позволя­ют программировать минутный объем дыхания (МОД) и час­тоту дыхания (ЧД) (объем дыхания (ОД) — как производное названные двух). Более совершенные аппараты позволяют менять соотношение вдох/выдох вплоть до инверсного, созда­вать «плато» и регулировать его продолжительность в фазу вдоха, изменять форму кривой потока на вдохе. Ряд аппаратов оснащен клапанами РЕЕР/СРАР (Positive End Experience Pres­sure — положительное давление в конце выдоха)/(Соп1тиои$ Positive Airway Pressure — постоянное положительное давле­ние в дыхательных путях) и некоторыми вспомогательными режимами вентиляции. Эти усовершенствования, мало влияя на собственно «наркоз», позволяют проводить респираторную терапию во время анестезии (что очень важно у лиц со ском­прометированной системой дыхания или кровообращения) и более плавно и комфортно переводить пациентов с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

Помимо механической вентиляции наркозно-дыхательный аппарат должен работать в режиме спонтанного дыхания с целью:

— проведения наркоза при сохраненном спонтанном дыхании;

— проведения «ручной» вентиляции в случае полом­ки аппарата или отключения электроэнергии (на сов­ременных аппаратах предусмотрено наличие резерв­ных аккумуляторов, позволяющих некоторое время работать от автономного источника питания).

Для клинициста в настоящее время важно знать два основ­ных типа дыхательных контуров: полуоткрытый (nonrebreathing) и полузакрытый (rebreathing). В первом случае в фазу вдоха пациент получает газонаркотическую смесь из аппарата, выдох происходит в атмосферу. Во втором случае (полузакрытый кон­тур) и вдох, и выдох происходят с помощью аппарата, избыток отработанных газов удаляется через эвакуаторную систему.

Сомнительные преимущества первого варианта — простота и отсутствие необходимости в постоянном газовом мониторинге. Основные преимущества полузакрытого контура — экономия дорогостоящего ингаляционного анестетика и сброс отработан­ных газов, минуя операционную. Правда, при выборе полузакрытого контура необходим адсорбер углекислоты и мо­ниторинг ряда показателей: содержания СО₂ в конце выдоха и в контуре пациента, содержание кислорода и закиси азота в контуре.

Непременным атрибутом полузакрытого контура является адсорбер, заполненный натронной известью, которая в резуль­тате химического взаимодействия с углекислотой образует углекислый кальций. Реакция протекает с образованием тепла, и поэтому на ощупь легко определить время работы адсорбера. Импортная натронная известь содержит индикатор, который ме­няет цвет по мере прекращения поглощения углекислоты. Еще одним способом контроля качества адсорбента является мони­торинг FiCO₂.

Обязательным компонентом системы являются одноходовые клапаны вдоха и выдоха, препятствующие попаданию выдыхае­мой смеси в легкие пациента, минуя адсорбер;

— из испарителя (испарителей) — устройства для точного дозирования ингаляционных анестетиков, в современных вари­антах — галотан, энфлюран, изофлюран, десфлюран и севофлюран. В большинстве испарителей используется свойство парообразующих анестетиков к постоянству давления газа при по­стоянной температуре. Захват анестетика происходит малой порцией медицинских газов, проходящих через испаритель, тог­да как основной поток проходит, минуя его (испаритель находится «вне контура»). Таким образом, очевидно, что чем боль­ше поток медицинских газов, тем больше захват анестетика и тем больше его концентрация на вдохе.

Современные испарители термокомпенсированы и тщатель­но откалиброваны, что, с одной стороны, позволяет быть уве­ренным в дозе препарата, с другой — не позволяет использо­вать один и тот же испаритель для разных анестетиков;

— из системы эвакуации отработанных газов. Обязательна при работе по полузакрытому контуру и в разных модифика­циях (активная, пассивная) предусматривает сброс отработан­ных газов в атмосферу, минуя операционную.

Необходимо учитывать, что часто практикуемое в нашей стране удлинение шланга для сброса отработанных газов неэф­фективно в силу физических законов (сопротивление в удли­ненной трубке гораздо выше необходимого и аппарат теряет герметичность). Результат — сброс все равно происходит в операционную. В этой связи необходимо закупать системы для эвакуации отработанных газов в центральный вакуум или пользоваться химическими (физическими) сорбентами — фильт­рами;

— из монитора, позволяющего контролировать основные параметры дыхания. Речь о мониторинге дыхания как состав­ной части мониторинга безопасности пойдет ниже, здесь лишь стоит указать, что современный наркозно-дыхательньш аппарат должен мониторировать давление в дыхательных путях, ДО (ды­хательный объем), МОД (минутный объем дыхания), ЧД (час­тота дыхания) и обладать точной индикацией концентрации по­даваемых медицинских газов (ротаметры О₂, N₂O, воздух) и их содержания в контуре пациента, измерением содержания ингаляционного анестетика (в контуре пациента и в подаваемой свежей газонаркотической смеси), капнографом. Современные наркозно-дыхательные аппараты оснащены системой «тревоги», информирующей врача о разгерметизации контура, технической неисправности аппарата, превышении допустимых границ дав­ления в фазу вдоха и т.д.

ДЕФИБРИЛЛЯТОР

Современный дефибриллятор, как правило, сочетает в себе три функции:

— собственно дефибриллятора с возможностью прове­дения разряда наружными «ложками», электродом, распо­ложенным непосредственно на миокарде и с наружных кле­ящихся пластин;

— кардиоскопа, при этом сигнал ЭКГ снимается как с «ло­жек» дефибриллятора, так и с клеящихся пластин;

— кардиостимулятора (пейсмекера). При этом ритм может быть навязан опять-таки с «ложек» дефибриллятора, клеящихся наружных пластин и эндокардиального электрода.

НАБОР ДЛЯ ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИИ

— периферических вен. Различные фирмы выпускают ши­рокий спектр в/в канюль различного диаметра, оснащенных портом для капельного введения растворов и портом для болюсного введения медицинских препаратов;

— центральных вен. Существуют наборы высокой го­товности для катетеризации внутренней яремной вены или подключичной вены, как с использованием техники Сельдингера, так и катетеры «на игле» (Abbott, США);

— артерий;

— эпидурального пространства и спинномозгового ка­нала. В настоящее время имеются также наборы для парал­лельной установки катетеров в эпидуральное пространство и спинномозговой канал для проведения спиноэпидуральной анестезии.

НАБОР ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

— ларингоскоп с набором клинков соответствующих разме­ров (тип Макинтош № 1 — для новорожденных, № 2 — для де­тей и женщин, № 3 — универсальный клинок для взрослых, № 4 — для людей с длинной шеей). Следует иметь в виду, что для трудной интубации фирмой Penlon (Великобритания) разрабо­таны ларингоскопы с различным углом наклона клинка и клинок с изменяемой геометрией. Имеется возможность интубации с по­мощью фибробронхоскопа (при этом размер интубационной трубки должен быть № 7 и более);

— воздуховоды (для взрослых — размеры 3—5);

— ларингеальные маски соответствующих размеров;

— интубационные трубки (размеры 7—8 для женщин и 8—9 для мужчин). Современные интубационные трубки оснащены раздуваемой манжетой, препятствующей поступ­лению содержимого из ротовой полости в трахею. Фирма Маlincrodt (Великобритания) разработала и выпускает ингубационные трубки с манжетой низкого давления, которая не нарушает микроциркуляции в стенке трахеи и не вызывает образования пролежней;

— гибкий стилет для проведения интубационной трубки.

МИНИМАЛЬНЫЙ НАБОР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ВКЛЮЧАЕТ:

Средства для поддержания анестезии:

— гипнотик (бриетал, гексенал, пропофол,...);

— наркотический аналгетик (фентанил, морфин, промедол, альфентанил, ремифентанил,...);

— мышечные релаксанты: деполяризующие (листенон, дитилин, миорелаксин) и антидеполяризующие (мивакрон, тракриум, векурониум, ардуан,...);

— парообразующие анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран).

Каждый препарат набирается и вводится отдельным мар­кированным шприцем.

Средства экстренной помощи:

— адреномиметики (адреналин, допамин, добутамин,...);

— ваголитики (атропин, метацин,...);

— глюкокортикоиды (преднизолон, дексазон, целестон,...);

— антиаритмические препараты (лидокаин, новокаинамид, верапамил,...);

— гипотензивные препараты (пропранолол, эсмолол, нитропруссид, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов,...).

Препараты, использование которых возможно во время наркоза:

антибиотики, мочегонные препараты и др.

Инфузионные растворы:

— изотонический раствор хлориданатрия;

— 1%- и 3%-ный растворы хлорида калия;

— раствор Рингера, раствор глюкозы;

— 4%-ный раствор бикарбоната натрия;

— трисомин,...;

— современные плазмозамещающие растворы [полиглюкин, растворы на основе гидроксиэтилкрахмалов (HAES, Fresenius, Германия)].

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ К РАБОТЕ

Проводится медицинской сестрой-анестезисткой, контроли­руется — врачом.

Проверяется наличие медицинских препаратов, инструмен­тария и исправность медицинской техники:

— исправность и работа ларингоскопа, достаточность заряда аккумулятора;

— наличие маски, воздуховодов и интубационной трубки соответствующего размера;

— наличие давления медицинских газов в системе;

— проводится контрольное включение наркозно-дыхательного аппарата. Современные наркозно-дыхательные аппараты после включения автоматически проводят внутреннее тестиро­вание (Cato, Dreger, Германия) или у них имеется клавиша вклю­чения внутреннего теста (EAS 9010, Engstrom, Швеция). После завершения процесса на дисплее появляется надпись о готов­ности аппарата к работе.

Если подобная система отсутствует, включают в рабочий режим аппарат с надетым мешком на конце Y-образной трубки и проверяют правильность работы аппарата «на глаз»:

— правильность сборки дыхательного контура, отсутст­вие окклюзии или повреждений;

— наличие адсорбера и правильность его заполнения свежей натронной известью;

— герметичность аппарата. Закройте конец Y-образной трубки. Установите все ротаметры на «О» или «мини­мум», закройте клапан сброса отработанных газов. На­жмите клавишу экстренной подачи кислорода и доведите давление в контуре до 30 см Н₂О. Давление дол­жно держаться на заданной цифре не менее 10 с после прекращения подачи кислорода;

— работу системы эвакуации отработанных газов. Приведите в действие систему при закрытом клапане сброса отработанных газов. Доведите давление в конту­ре до 50 см Н₂О при закрытом конце Y-образной труб­ки. Откройте клапан сброса и убедитесь, что давление в контуре падает. Полностью откройте клапан сброса и убедитесь, что манометр показывает «0» как при минимальном потоке медицинских газов, так и при «рабо­чем» потоке.

Данная процедура проводится ежедневно, а не реже чем раз в полгода аппарат осматривает инженер-специалист;

— исправность монитора и контрольных датчиков. только после проведения всех перечисленных процедур можно приступать к вводному наркозу.

Глава 7

ПУНКЦИОННАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН