Геморрагических лихорадок.

Геморрагические лихорадки – это острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии. Основную роль в патогенезе и клинических проявлениях заболеваний играет поражение сосудов, приводящее к развитию тромбогеморрагического синдрома.

Среди причин геморрагического синдрома известны вирусы пяти семейств: Arena-, Bunya-, Filo-, Flavi-, Togaviridae. Они включают вирусы Ласса, Хунин, Мачупо, Гуанарито, Сэбия (семейство аренавирусов) – возбудители лихорадок Ласса, Аргентинской, Боливийской, Венесуэльской и Бразильской; лихорадки долины Рифт и Крым-Конго (семейство буньявирусов); желтой лихорадки (семейство флавивирусов); лихорадок Марбург и Эбола (семейство филовирусов); лихорадки денге, къясанурской лесной болезни и геморрагической лихорадки с почечным синдромом (семейства тогавирусов).

Большинство геморрагических лихорадок - природно-очаговые инфекции, связанные с биоценозологическими условиями. При этом арбовирусные геморрагические лихорадки пере­даются трансмиссивным путем. Аренавирусные и филовирусные - контактно-бытовым, воздушно-пылевым и парентеральным путями.

Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая. Особенно часто и тяжело болеют люди, впер­вые попадающие в эндемичный район. Летальность дос­тигает 50-60%.

В патогенезе всех геморрагических ли­хорадок очень много схожего. Проникший в организм человека вирус в течение 1-3 недель размножается в клетках РЭС печени, селезенки, почках, костном мозге и других органах. Затем вирусы попадают в ток крови, обуславливая вирусемию, которая сопровождается общеток­сическими, неспецифическими проявлениями. В последующие 2-5 дней вирус попадает в клетки эндотелия сосудов, вызывая универсальный геморраги­ческий васкулит. Это сопровождается дегенерацией и деструкцией эндотелия, фибринозным некрозом капил­ляров, активацией биогенных аминов и кининов, повышением проницаемо­сти сосудов. Развивается агрегация тром­боцитов. Повы­шение проницаемости капилляров обусловливает выход плазмы крови в окружающие ткани, уменьшение ОЦК, снижение оксигенации органов и тканей с развитием ацидоза. Развивается инфекционно-токсический шок, сопровождающийся синдромом ДВС, тяжелым геморрагическим синдромом, что может приводить к летальному исходу.

Наряду с этим, происходит вирусное поражение клеток печени, почек, селезенки, костного мозга. Это приводит к развитию гепатита (вплоть до острой пече­ночной недостаточности), почечной недостаточности. Вовлекается в патологический процесс и нервная сис­тема. В вегетативных ганглиях обнаруживаются деге­неративные изменения.

В период реконвалесценции наблюдается элимина­ция вируса и восстановление нарушенных функций ор­ганизма. Заболевание заканчивается выработ­кой специфического иммунитета.

Желтая лихорадка – острое арбовирусное заболевание, передается комарами, характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек и печени.

Возбудитель – вирус Viscerophilus tropicus, относится к семейству Togoviridae, роду Flavivirus, содержит РНК.

Желтая лихорадка относится к карантинным болезням. Эндемичными очагами являются Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу, Эквадор, страны экваториальной Африки.

После инкубационного периода (3 - 6 дней) начинается классический синдром с внезапным началом и лихорадкой, с головной болью, болью в спине, тошнотой и рвотой, покраснением лица, инъекцией конъюнктив и лейкопенией. Этот период заболевания (в течение которого вирус находится в крови) длится 3 дня с периодом ремиссии, продолжающимся от нескольких часов до суток. Затем больные вступают в период интоксикации с возвращением лихорадки, желтухой, кровотечениями, особенно черной рвотой, гематурией и олигоурией. Признак Фагета (брадикардия не соответствующая лихорадке) часто имеется в период интоксикации. Смерть наступает на 7-10 день от начала болезни. Терминальный период характеризуется делирием, шоком и комой.

Специфическая диагностика зависит от выделения вируса, результатов серологического теста или гистологического исследования печени. Вирус желтой лихорадки может быть выделен их крови особенно в течение первых 4-х дней болезни. Вирусный антиген может быть обнаружен в крови или ткани печени ферментсвязывающим иммуносорбентным методом (ELISA), который способствует быстрому диагнозу. Серологический диагноз достигается иммуноглобулин М-антитело - ELISA, торможением гемагглютинации, реакцией связывания комплемента или реакцией нейтрализации.

Денге лихорадка – острая вирусная болезнь, протекающая с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией. Относится к трансмиссивным зоонозам.

Возбудители денге – вирусы семейства Togaviridae рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Содержат РНК. Известно 4 типа вируса денге, различных в антигенном отношении.

За последние 10-15 лет наблюдается значитьельное повышение заболеваемости в различных регионах: Китай, Вьетнам, Таиланд, Индонезия, Куба.

Классическая лихорадка денге характеризуется инкубационным периодом 5-8 дней, лихорадкой, ознобом, головной болью, болью в ретроорбитальной области, болью в спине, артралгией, анорексией, слабостью, прострацией, тошнотой, рвотой, дискомфортом в эпигастрии, кожной гиперестезией и измененной вкусовой чувствительностью. Лихорадка длится 5-7 дней. Вскоре после падения температуры появляется макулопапулезная сыпь, которая длиться 1-5 дней, обходя ладони и подошвы, с обычным последующим шелушением. Лихорадка может повториться с появлением сыпи. Могут встречать лимфоаденопатия и небольшие геморрагические проявления (петехии). Обычные осложнения, свойственные лихорадке денге, включают миокардит и энцефалопатию. Выздоровление может быть длительным со слабостью и умственной депрессией. Диагноз геморрагической лихорадки денге ставится при наличии 3-х признаков: лихорадка; геморрагические проявления (положительная реакция теста жгута с / или без спонтанного кровотечения: петехии, пурпура, кровотечения десен, желудочно-кишечное кровотечение); тромбоцитопения и гемоконцентрация (гематокрит повышается до 20%). Непостоянно обнаруживается гепатомегалия. Рентгенография грудной клетки часто показывает плевральное кровоизлияние. В тяжелых случаях развивается гипотензия, уменьшенное пульсовое давление и циркуляторное нарушение (синдром денге-шока) с летальностью 1-3% (у леченных), до 50% (у не леченных

Специфическая диагностика осуществляется выделением вируса из крови или серологически. Выделение вируса лучше достигается инокуляцией клеток комара (или взрослых комаров) и специфической идентификацией серотипов методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител. Серологические методы как для желтой лихорадки.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое вирусное заболевание с природной очаговостью, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Возбудитель ГЛПС относится к семейству Bunyaviridae и выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan, вирус Puumala и два непатогенных для человека вируса. Эти вирусы содержат РНК.

Вирус Hantaan циркулирует в природных очагах Дальнего Востока, России, Кореи, Китая, Японии. Вирус Puumala обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии.

Выделяют три периода болезни: начальный, олигоурический и восстановительный. Клинические варианты течения болезни: гипотензия, геморрагический синдром, абдоминальный синдром, менингоэнцефали-ческий синдром, смешанный вариант.

Инкубационный период – 8-35 дней (в среднем 21 день). Начало болезни острое (высокая температура, озноб, головная боль, боли в мышцах, глазах, в поясничной области). Наблюдается гиперемия лица, шеи, зева. Развиваются признаки пневмонии, бронхита, гепатоспленомегалия.

На 3-4 день появляется петехиальная сыпь. Геморрагический синдром нарастает на 6-9 день болезни (может быть синдром Уотерхауса-Фридрихсена). В период олигоурии выделяется большое количество белка. Возможно развитие азотемии, уремии. Диурез достигает 5-8-10 литров (гипоизостенурия). Восстановительный период очень продолжительный. Полное выздоровление может быть через 1, 5-2 года.

Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии-гемагглютинации.

Омская геморрагическая лихорадка – острое вирусное заболевание, характеризующееся природной очаговостью, лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением нервной системы.

Болезнь Кьясанурского леса – острое природно-очаговое заболевание, характеризующееся тяжелым течением с выраженным геморрагическим синдромом.

Возбудитель относится к группе арбовирусов семейства Togaviridae рода Flavivirus (группа В). Вирус близок к возбудителям омской геморрагической лихорадки, желтой лихорадки и денге. Геном вируса представлен односпиральной РНК.

Инкубационный период 3-8 дней. Начальный пери­од 2-3 дня. У больных наблюдается резкое повышение температуры до 40° С, головная боль, миалгии, про­страция. С 3 - 4 дня болезни отмечаются: интоксикация, диарея, рвота, потеря сознания, возбуждение. Наблюдается генерализованный лимфаденит и макуло-папуллезная экзантема, брадикардия, гипотония, иногда шок. Возможно развитие геморрагического синдрома, иногда с кровотечениями. Период лихорадки 7 - 14 дней, иногда лихорадка бывает двухволновой. Период реконвалесценции 1, 5 - 2 месяца.

Для диагностики используют реакцию связывания комплемента и торможения гемагглютинации с парными сыворотками. Возможно выделение вируса из крови.

Геморрагическая лихорадка Крым – Конго – острое инфекционное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью. Характеризуется двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным тромбогеморрагическим синдромом.

Возбудитель – РНК-содержащий вирус, относится к семейству Bunyaviridae, род Nairovirus.

Болезнь наблюдалась в Крыму, Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском, Ставропольском краях, Средней Азии, Китае, Болгарии, Югославии, Конго, Кении, Уганде, Нигерии и др.

Инкубационный период - 2-14 дней. Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и стертой формах. Начальный период геморрагической лихорадки Крым-Конго - 3-6 дней. У больных наблюдается озноб, температура до 39-40°С, ми­алгии, артралгии, головная боль, боль в животе, пояс­нице, положительный симптом Пастернацкого. Отмеча­ется гиперемия лица и шеи, возбуждение, брадикардия. В крови лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Период разгара длится 2-6 дней. Имеет место выраженный геморраги­ческий синдром в виде петехиальной сыпи на боковых поверхностях туловища и конечностей. Воз­можно развитие пурпуры, экхимозов, кровотечений из десен, но­са, кишечника, матки, легких. Печень увели­чена. Отмечается олигурия, микрогематурия, азотемия. Может развиться шок. Реконвалесценция длительная (до 1-2 месяцев), характеризуется астеновегетативным синдромом. При биохимическом обследовании повыше­ние активности АлАТ и АсАТ, остаточного азота, гематокрита, признаки метаболического ацидоза.

Специфические лабораторные методы в практической работе используются редко.

Лихорадка Ласса – острое вирусное заболевание, характеризуется тяжелым течением, высокой летальностью, тромбогеморрагическим синдромом, язвенным стоматитом, поражением органов дыхания, почек, центральной нервной системы, миокардитом.

Возбудитель относится к семейству Arenaviridae, род Arenavirus.

Инкубационный период варьирует от 3 до 16 дней (обычно 7-14 дней). Клинические проявления инфекций, вызываемых ареновирусами, являются сходными. Заболевание проявляется в начальном периоде лихорадкой, сопровождается головной болью, значительной миалгией и недомоганием. Часто отмечается относительная брадикардия и нарушение чувствительности, особенно гиперестезия кожи.

Большинство случаев лихорадки Ласса у жителей Африки легкие или субклинические. Тяжелое заболевание с поражением многих систем организма встречается только у 5-10% больных.

Больные жалуются на загрудинную боль, боль в горле, спине, кашель, боль в животе, рвоту, диарею, конъюнктивит, отек лица, протеинурию.

Клинические проявления, приводящие к смерти, обычно встречаются на второй неделе болезни. Они состоят в гиповолемии, гипотензии, вазоконстрикции, снижении выделения мочи, отеках лица и легких, а в некоторых случаях – в плевральных кровоизлияниях и асците. Эти явления часто сопровождаются небольшим кровотечением со слизистых, что связано с нарушением проницаемости капилляров. Отмечен миокардит и элементы сердечной недостаточности.

Другие осложнения наблюдаются на 2-3 неделе болезни. Главное из них – поражение VIII пары черепно-мозговых нервов с последующей стойкой глухотой. Менее частыми осложнениями являются перикардит, увеиты и орхиты.

Геморрагический синдром и инфекционно-токсический шок обусловливают летальные исходы в конце 2-ой – начале 3-ей недели болезни. Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями на коже туловища и конечностей, кровотечениями из матки, легких, желудка. Возможно развитие почечной недостаточности. Проявления гепатита клинически не выражены.

При лабораторных исследованиях выявляются лейкопения, повышение СОЭ до 40-60 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение гематокрита, активности аминотрансфераз, признаки декомпенсированного ацидоза. В моче обнаруживаются белок, эритроциты, цилиндры.

Специфические исследования включают выделение из крови или мочи вируса, обнаружение специфических антител с использованием РСК, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции).

Вирус Ласса легко выделяется из крови в течение 7-10 дней болезни с использованием культуры клеток.

Наиболее быстрый и чувствительный метод серодиагностики лихорадки Ласса – метод ELISA для выявления IgM-антител. Обнаружение антигенемии рано подтверждает диагноз лихорадки Ласса, до появления антител.

Лихорадка Марбург – острое вирусное заболевание, характеризующееся тяжелым течением, высокой летальностью, геморрагическим синдромом, поражением печени, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.

Лихорадка Эбола – острая инфекционная высококонтагиозная болезнь, характеризующаяся тяжелым течением, высокой летальностью и развитием геморрагического синдрома.

Вирус Эбола морфологически идентичный вирусу Марбург, но отличается от него по антигенной структуре. Относится к семейству Filoviridae, роду Lyssavirus.

Лихорадка Марбург зарегистрирована в Югославии, Судане, Кении, ЮАР. Случаи лихорадки Эбола отмечены в Южном Судане и Северном Заире.

Инкубационный период 4-16 дней. Лихорадки Марбург и Эбола начинаются внезапно с лихорадки, головной боли, миалгии, конъюнктивита. Затем появляются тошнота, рвота, выраженная диарея, тромбоцитопения и лейкопения. У некоторых больных количество лейкоцитов в норме. Через 1-2 дня появляются протеинурия, макулопапулезная сыпь на груди, шее, кровотечения из кишечника, носа, у женщин – маточные кровотечения. Встречается симптоматика панкреатита, гепатита, поражения почек.

Рвота и диарея быстро приводят к обезвоживанию организма. Геморрагический синдром отмечается в конце первой – начале второй недели болезни. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) может привести к смерти в течение 7-10 дней от начала болезни.

При лихорадке Эбола с 5-7 дня болезни обычно возникают боли в животе, профузная диарея в течение 7 дней. Стул больных быстро становится кровавым. Развивается выраженное обезвоживание, резкая потеря массы тела. У многих больных на 6-7 день болезни обнаруживается кореподобная сыпь, особенно на верхней половине туловища и разгибательных поверхностях конечностей, с последующим шелушением.

Геморрагический синдром выявляется с 3-4 дня болезни. Проявляется кровотечениями из носа, желудка, кишечника и матки. Смерть больных наступает на 8-10 день болезни от шока, обезвоживания, кровопотери.

Cпецифические методы лабораторных исследований позволяют выделить вирус или антитела к нему. Работа с вируссодержащим материалом проводиться только в специально оборудованных лабораториях. Антитела в сыворотке крови больных определяют с помощью иммунофлюоресцентного метода.

Аргентинская и боливианская геморрагические лихорадки – острые вирусные заболевания, которыехарактеризуются природной очаговостью, лихорадкой, экзантемой, тромбогеморрагическим синдромом.

Возбудитель аргентинской геморрагической лихорадки – вирус Junin, возбудитель боливианской геморрагической лихорадки – вирус Machupo. Оба вируса относятся к аренавирусам.

Инкубационный период от 6-8 до 13-16 дней. Аргентинская и боливийская геморрагические лихорадки клинически сходные заболевания. Начало болезни постепенное, с прогрессирующей лихорадкой, утомляемостью, миалгией. Может быть боль в эпигастральной и ретроорбитальной области, головокружение, фотофобия и запоры. Часто наблюдаются инъекции конъюнктив, покраснения лица и верхней части груди, ортостатическая гипотония. У большинства больных имеется энантема на мягком небе и в зеве, состоящая из петехий и маленьких везикул и генерализованная лимфоаденопатия.

Период разгара болезни характеризуется нарастанием токсических явлений и геморрагическим синдромом в виде кожных кровоизлияний, носовых кровотечений, кишечного кровотечения, возможно развитие шока. Могут быть признаки легочной экссудации и вторичной бактериальной инфекции, которая является частым осложнением. Неврологическое заболевание предвещается развитием гипорефлексии, тремором языка и верхних конечностей, признаками энцефалита. Если эти изменения сопровождаются клоническими судорогами и комой, прогноз крайне неблагоприятный. Эта форма заболевания вызывает высокую летальность при аргентинской геморрагической лихорадке. Выздоровление больных медленное.

Гемограмма характеризуется тромбоцитопенией, лейкопенией и относительным лимфоцитозом. В моче обнаруживаются протеинурия, цилиндрурия.

Специфическая диагностика осуществляется с помощью выделения вируса из крови в первые дни болезни. Вируснейтрализующие антитела обнаруживаются в конце 3-ей недели болезни.

Возбудитель геморрагической лихорадки Чикунгунья – Chkungunya-вирус из рода Alfavirus, семейство Togaviridae.

Инкубационный период - 3-12 дней, началь­ный период характеризуется высокой лихорадкой, ин­токсикацией и сильнейшими болями в суставах и пояснице. Через 1-6 дней лихорадка проходит. Затем че­рез 2-3 дня вновь становится высокой с появлением макулопапулезной сыпи, зудом, артралгиями. При тя­желом течении наблюдается геморрагический синдром, кровотечения. Летальные исходы отмечены в 5 % случаев.

Лихорадка Рифт-Валли – острое вирусное трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, поражением центральной нервной системы, органа зрения, геморрагическими проявлениями.

Возбудитель – вирус Рифт-Валли относится к роду Phlebovirus семейства Bunyaviridae. Распространен в Южной и Восточной Африке.

Инкубационный период - 3-7 дней. Начало - острое. Наблюдается высокая температура, миалгии, головная боль, гиперемия лица, конъюнктив, фотофобия. Через несколько дней температура падает. При тяжелом течении часто возникает вторая волна подъема температуры, интоксикация, рвота, развитие геморраги­ческого синдрома с кровотечениями, поражением пече­ни, вплоть до развития массивного некроза и ОПЭ. Возможны тяжелые формы с развитием энцефалита, отека желтого пятна, васкулита, ретинита и окклюзии сосудов.

Диагностика основана на выделении вируса и инокуляции его мышам. Нейтрализующие антитела появляются на 4-й день от начала заболевания.