Информированное согласие на медицинское вмешательство

(в стационарных условиях)

Я, ___________________________________________________________________________

Ф.И.О.

уполномочиваю врачей_________________________________________________________

отделения выполнить мне операцию, манипуляцию, процедуру (необходимое подчеркнуть) по поводу_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Решение вопроса о методе и объеме операции доверяю оперирующему хирургу. Мне объяснены и понятны суть моего заболевания, опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Понимаю необходимость оперативного лечения.

Полностью ясными для меня являются следующие положения:

1. Во время операции могут возникнуть обстоятельства, препятствующие выполнению данной операции, или выявится ситуация, требующая изменения плана операций. В такой ситуации хирург должен поступить согласно возникшим обстоятельствам.
2. Во время операции или после нее могут развиться такие осложнения, как кровотечение, тромбозы сосудов, расхождение швов, нагноение и др., что потребует дополнительных вмешательств.

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением неопределенных ситуаций.

1. Мне известно, что операция будет проводиться под местной анестезией, на что я даю свое согласие.
2. Мне известно, что операция будет проводиться под наркозом, на что я даю свое согласие.
3. Мне известно о моей повышенной чувствительности к медикаментам, кроме _______________________________________________________________________

В случае ухудшения состояния моего здоровья, прошу сообщить: _____________________

Ф.И.О.

_____________________________________________________________________________

по телефону ___________________

адресу_______________________________

Я удостоверяю, что текст РАЗРЕШЕНИЯ мною прочитан, что полученные объяснения меня удовлетворяют, что мне понятно назначение данного документа.

Дата________________________

Пациент_____________________

Лечащий врач_________________________________

Приложение 2

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

(в поликлинических условиях)

Пациент информирован о предстоящем медицинском вмешательстве (обследование, лечение, операция).

Предупрежден о профессиональном риске. Получено информированное добровольное согласие пациента.

Подпись пациента__________________________

«____» ________________ ______ г.

Подпись лечащего врача_____________________

«____» ________________ ______ г.

Приложение 3

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Я, ___________________________________________________________________________

Ф.И.О.

отказываюсь от предложенного мне_______________________________________________

(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему подопечному – указать фамилию, имя, отчество пациента) лечение методом__________________________________________

госпитализация________________________________________________________________

Мне разъяснены возможные последствия отказа (от госпитализации, прекращения лечения), а именно_____________________________________________________________

Дата_____________________________

Подпись пациента_____________________________________________________________

(или его законного представителя)

Дата______________________________

Подпись лечащего врача_____________

Приложение 4