Физические нагрузки при диабете

Как отмечалось в главе 13, физические нагрузки явля­ются главной причиной гипогликемии — в равной степени при диабете I и II типов. Чтобы рассмотреть этот вопрос детально, нам следует вначале разобраться с самим поня­тием «физическая нагрузка». Этот термин охватывает весь­ма обширный круг действий, от километровой пешеход­ной прогулки, легкой утренней зарядки и небольшой уборки в квартире до бега на марафонскую дистанцию, разгрузки вагона с цементом или участия в футбольном матче на чем­пионате мира. Не следует удивляться, что мы упоминаем футбольные матчи и мировые чемпионаты — из Приложе­ния 1 вы можете узнать, что среди диабетиков были и есть спортсмены международного класса, хоккеисты, футбо­листы и бейсболисты. Впрочем, вполне очевидно, что по­жилым диабетикам (а таких — большинство) олимпийские подвиги, тяжелые спортивные тренировки и работа в каче­стве лесорубов или шахтеров решительно противопоказа­ны. Тогда возникает вопрос — как измерить более легкие и естественные нагрузки? Например, ту же километровую пешеходную прогулку. Ведь количество потраченной вами энергии будет зависеть не только от дистанции, но и от многих других факторов:

— совершаете ли вы прогулку в палящий зной или при прохладной погоде;

— гуляете ли вы летом или зимой (зимой вы одеты в тя­желое пальто, тонете в рыхлом снегу, и затраты энергии выше);

— идете ли вы быстро или медленно;

— несете ли что-нибудь с собой и каков вес ноши.

В зависимости от этих обстоятельств энергетические затраты будут существенно меняться, а как в точности, сказать очень трудно. Мы можем отметить лишь один бес­спорный факт: затраты энергии (а, следовательно, и веро­ятность гипогликемии) зависят не только от времени на­грузки, но и от ее интенсивности. Кроме того, вероятность гипогликемии связана с рядом других факторов: при каком значении сахара в крови вы начали работать (или, скажем, гулять), что и сколько вы перед этим съели, какова трени­рованность вашего организма.

На первом этапе обсуждения мы разделим все физи­ческие нагрузки по самому важному принципу: плановые и внештатные нагрузки. Плановая нагрузка — такая, кото­рую вы получаете ежедневно, и под нее нормированы ваш режим, ваше питание и дозы инсулина или сахароснижающего препарата. Плановая нагрузка не столь страшна, ибо в данном случае вы действуете «с открытыми глазами»; вы знаете, когда надо поесть, Сколько" съесть углеводов, сколь­ко ввести инсулина. Вот пример плановой нагрузки: утром вы отправились на работу и добирались до нее час (шли, толкались в транспорте и т.д.); затем вы встали к станку или сели за свой рабочий стол и трудились восемь часов с перерывом на обед; затем вы отправились домой, где ниче­го не делали, а только смотрели телевизор или читали газе­ты. Но представьте, что по дороге домой вы зашли в мага­зин и купили десять килограммов продуктов; представьте, что в течение рабочего дня вам пришлось проехать или пройти в другое учреждение; представьте, что на работе вас попросили помочь в перетаскивании мебели. Это все вне­штатные нагрузки, и любая из них может привести к ги­погликемии. Трудней всего приходится тем, чья работа сплошь состоит из внештатных нагрузок — например, коммивояжерам, которые постоянно находятся в разъездах.

Итак, мы можем сделать два важных вывода:

1. В зависимости от тяжести заболевания те или иные профессии становятся для диабетиков нежелательными или запретными. К числу этих профессий относятся не только связанные с большими физическими нагрузками, но и такие, где требуется повышенное внимание (работа на высоте, под водой и т.д.).

2. Всякая внештатная нагрузка должна быть заранее спланирована; вам необходимо предотвратить риск гипог­ликемии, съев нужное количество углеводов.

Рассмотрим более детально, как реагирует организм на физическую нагрузку, и убедимся, что это очень непро­стой вопрос. Итак, вы поели и начали трудиться. Глюкоза сквозь стенки кишечника всасывается в кровь, а также от­кладывается «про запас» в печени (в виде гликогена); вмес­те с кровью глюкоза поступает к работающим мышцам и забирается ими; сахар крови понижается, и печень «выбра­сывает» дополнительное «топливо» для мышц — гликоген, который расщепляется до глюкозы; сахар в крови подни­мается, но мышцы продолжают работать и расходовать глюкозу. У здорового человека согласование этих процес­сов с секрецией инсулина происходит автоматически, но у диабетика возможна любая из следующих ситуаций:

— инсулина введено в меру (с учетом физической на­грузки), сахар крови снижается, но гипогликемия не на­ступает;

— инсулина введено слишком много, сахар крови сни­жается за счет физической нагрузки и наступает гипогли­кемия;

— инсулина введено слишком мало, сахар в крови по­вышается за счет выброса из печени, инициированного физической нагрузкой, но не может попасть в клетки;

— инсулина совсем мало, сахар в крови был высоким и повышается за счет выброса из печени, но не может по­пасть в клетки. Физическая нагрузка продолжается, клет­кам нужна энергия, начинается расщепление жиров — следовательно, образуется ацетон.

Та или иная ситуация (будет ли сахар повышаться или понижаться и с какой скоростью) зависит от перечислен­ных в начале главы обстоятельств:

— от длительности нагрузки;

— от интенсивности нагрузки;

— от исходного сахара крови, который определяется дозой инсулина и количеством съеденных углеводов;

— от тренированности организма — то есть от энерге­тических затрат на определенную работу.

Проиллюстрируем сказанное рядом примеров.

Из этих примеров мы видим, что физическая нагруз­ка — палка о двух концах: с одной стороны, она полезна, так как снижает сахар, с другой — может привести к небла­гоприятным последствиям. Для того, чтобы нагрузка ока­зывала благотворное действие, нужно придерживаться оп­ределенных правил:

1. Включить определенные виды нагрузок в свой ре­жим, то есть сделать их плановыми, согласованными с дозой лекарственного препарата и питанием. К таким на­грузкам могут относиться: ежедневная поездка на работу (а в выходные — поход в магазин), ежедневная прогулка, ежедневная уборка квартиры.

2. Перед внештатными нагрузками измерить сахар крови (вот тут-то и нужен глюкометр!) и четко спланиро­вать свои действия: сколько ввести инсулина, когда и сколь­ко съесть хлебных единиц.

3. Использовать равномерную, не слишком интенсив­ную нагрузку в течение одного-двух часов как способ лече­ния — снижения сахара крови от 10—14 ммоль/л до срав­нительно нормальных величин 6—8 ммоль/л. Такими на­грузками могут быть прогулка, уборка квартиры, легкая работа в саду.

4. Не применять способ пункта 3, если сахар слишком высокий — 15 ммоль/л и выше (кстати, американские эн­докринологи дают более низкий порог — 13, 2 ммоль/л). При сахарах выше 15 ммоль/л нельзя прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка: то ли сахар понизит­ся, то ли повысится и появится ацетон в моче.

Теперь давайте разберемся с классификацией физичес­ких нагрузок. Их делят на короткие, не свыше двух часов, и длительные — несколько часов или дней. Корректировка коротких внештатных нагрузок производится добавлением в рацион питания лишних хлебных единиц, корректировка длительных — снижением дозы инсулина и добавлением хлебных единиц. К коротким нагрузкам относятся:

— зарядка в спокойном темпе — 20 — 30 минут;

— уборка квартиры — обычная, не «генеральная»;

— прогулка в течение одного-двух часов;

— работа в саду в течение часа;

— катание на велосипеде в спокойном темпе;

— плавание в спокойном темпе — до часа. Вы видите, что некоторые из этих нагрузок можно ввести в ежеднев­ный распорядок дня, то есть сделать их плановыми. Что касается длительных нагрузок, то они, как правило, вне­штатные. К ним, например, относятся:

— спортивные игры;

— поход, рассчитанный на несколько часов;

— «генеральная» уборка квартиры;

— многочасовая ручная стирка;

— работа на даче — вскапывание огорода в течение не­скольких часов;

— быстрая езда на велосипеде.

Корректировка нагрузки осуществляется в соответст­вии с таблицей 18.1.

Таблица18.1. Планирование физической нагрузки при диабете I типа

Несмотря на приблизительный характер рекоменда­ций, таблица 18.1 хотя бы позволит вам ориентироваться в том или ином случае. Ее могут использовать больные, страдающие диабетом II типа — с поправкой на то обстоя­тельство, что при длительных нагрузках им следует сни­жать дозу своего препарата, а не инсулина. Если нагрузка носит плавный характер, то дополнительные углеводы нужно вводить с хлебом, кашей, яблоками; если нагрузка отличается высокой интенсивностью — с сахаром, соком, лимонадом. Учтите еще одно коварное свойство физичес­кой активности — ее результат может сказаться через час, два или три, так что в этот период надо ловить признаки гипогликемии. Ни в коем случае не употребляйте спирт­ное — ни до, ни после, ни во время работы.