Порівняння інвазивного та консервативного підходів

У багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) і мета-аналізах порівнювались ефективність і безпечність рутинного інвазивного, консервативного та вибіркового інвазивного підходів щодо впливу на короткостроковий та/або довгостроковий прогноз. Переваги реваскуляризації важко визначити у зв’язку з великою кількістю хворих (від 28 до 58% в залежності від дослідження), які під час проведення дослідження переходять з консервативної групи до інвазивної та навпаки. В цілому, перевага реваскуляризації тим більше, чим більша різниця в проведенні реваскуляризаційних процедур між інвазивною та консервативною групами.

В мета-аналізі семи РКД рутинна ангіографія з реваскуляризацією на основі селективної інвазивної стратегії призводила до суттєвого зниження смерті та інфаркту міокарда (тенденцією до зменшення смерті і значне зниженням інфаркту міокарда)у порівнянні з рутинною інвазивною стратегією.²⁰⁶Найбільш суттєве збільшення ризику смерті та ІМ при рутинній інвазивній стратегії відмічено в ранній термін після реваскуляризації. Втім, чотири з семи досліджень не були сучасними з огляду на критично недостатній рівень використання стентів та інгібіторів ГП рецепторів IIb/IIІa. Інший мета-аналіз з більш сучасним додатковим лікуванням, показав значне зниження ризику смерті від будь-яких причин та нефатальних ІМ при ранній інвазії порівняно з консервативним лікуванням протягом 2 років спостереження, без підвищення смерті та інфарктів міокарда протягом першого місяця після реваскуляризації. ²⁰⁷ Раніше проведений мета-аналіз восьми РКД показав значне зниження смерті, ІМ або повторної госпіталізації з приводу ГКС протягом 1 року при ранній інвазивній стратегії.²⁰⁸ Втім, позитивний результат було досягнуто в основному за рахунок поліпшення результатів у пацієнтів з позитивним тестом на біомаркери (група високого ризику). Жінки з негативним тестом на біомаркери мали тенденцію до високої кількості серцево-судинних ускладнень при виборі ранньої інвазивної стратегії, тому слід уникати застосування цього підходу у тропонін-негативних жінок. Останній мета-аналіз, що охоплював результати досліджень FRISC-2, ICTUS та RITA-3 в яких порівнювали рутинну (у всіх хворих) інвазивну стратегію з селективною, показав зниження показників смерті і нефатального ІМ протягом 5 років спостереження в групі рутинної інвазії, з найбільш вираженою різницею у пацієнтів високого ризику.²⁰⁹ Відзначали абсолютне зменшення ризику смерті від серцево-судинних захворювань або ІМ на 2.0-3.8% в групах з низьким та середнім ризиком та на 11, 1 % - у пацієнтів з групи високого ризику. Ці результати підтверджують користь рутинної інвазивної стратегії, але підкреслюють велике значення оцінки ризику в процесі прийняття рішень.

Підгрупи пацієнтів з високим ризиком, що отримують користь від раннього інвазивного лікування (хворі на цукровий діабет, люди похилого віку, пацієнти з нирковою недостатністю), розглядаються у відповідних розділах.