Методические указания. к выполнению клинической курсовой работы

к выполнению клинической курсовой работы

(истории болезни) по ветеринарной хирургии

Иркутск, 2015

УДК 619: 616-089

Методические указания к выполнению клинической курсовой работы (истории болезни) по ветеринарной хирургии / Составители: Кушеев Ч.Б., Силкин И.И., Ломбоева С.С., Лудыпов Ц., Цыренов А.А., Балыбердин Б.Н. – Иркутск, 2015. – 18 с.

Даны требования и порядок выполнения курсовой работы в лечебно-профилактических ветеринарных учреждениях и животноводческих хозяйствах. Приведены примеры. Изложены методические основы составления эпикриза.

Рецензенты:

Методические указания предназначены для студентов очного и заочного обучения по специальности 111801.65 – «Ветеринария»

Рекомендовано к печати решением Научно-методического совета ИрГАУ им.А.А.Ежевского от «___»____ 2015 года, протокол № ____.

ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПО КУРАЦИИ БОЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ

Теоретические и практические знания по хирургии для будущего ветеринарного врача очень важны, они позволяют формировать врачебное мышление, вырабатывают творческий подход к больному, позволяют лечить не болезни, а больное животное с его индивидуальными особенностями.

Для овладения практическими навыками диагностики, лечения и профилактики болезней животных особенно большое значение имеет проведение студентами 4-5 курсов курации (Curiren - лечить) стационарных больных животных в клинике мелких домашних животных или в учебном животноводческом комплексе. Курирование больного животного и оформление истории болезни - это одна из разновидностей самостоятельной работы студентов.

Основная цель курирования - проследить за развитием хирургического заболевания у животных, за его клиническими симптомами, изучить эффективность применяемых средств, изменения в клиническом проявлении заболевания в процессе лечения.

В процессе курирования больных животных студент осмысливает симптомы и лабораторные показатели болезни, подвергает их дифференциально-диагностическому анализу, раскрывает патогенез заболевания, ставит патогенетический диагноз, разрабатывает комплекс лечебных и профилактических мероприятий и определяет экономическую целесообразность лечения, исходя из данных литературы и состояния больного.

Курирование проводится под руководством преподавателя и ветврача-ординатора. Исследования крови, мочи, кала, раневых отпечатков, пунктатов, бактериологические и др. исследования студенты выполняют в лабораториях факультета.

Как правило, два студента курируют одно больное животное. Не допускается курирование одного животного последовательно несколькими парами студентов. Исходя из того, что студент обязан лечить животное, а не отдельные заболевания (при наличии у животного комплексного заболевания) нецелесообразно оформлять одновременно две истории болезни - одну с хирургическим, другую с терапевтическим уклоном.

Курация больного животного включает следующее:

1. Сбор анамнеза студентом-куратором или ознакомление с анамнезом по данным ординатора.

2. Исключение контагиозных болезней, таких как сап, бруцеллез, туберкулез, ящур, чума собак и др.

3. Клинико-лабораторные исследования, позволяющие выяснить общее состояние животного, его нервной системы, других систем и органов, а также изменения в зоне патологического очага.

4. Постановку диагноза и выяснения стадий и патогенеза болезни.

5. Определение возможных исходов болезни, сроков лечения, экономической и биологической целесообразности лечения.

6. Назначение режима содержания и кормления, наиболее эффективного лечебного комплекса с учетом данных о тяжести стадии и патогенеза болезни.

7. Осуществление лечебных процедур, включая операцию.

8. Составление рекомендаций по использованию животного после лечения и по предупреждению подобных заболеваний.

9. Ведение истории болезни и другой документации (планиметрия, рентгенография, фотографирование, промеры и др.)

10. Критическое осмысление проведенной курации и составление эпикриза, прилагаемого к истории болезни.

11. Защиту истории болезни и эпикриза у преподавателя, руководившего курацией.

Все виды указанных работ студент-куратор проводит лично, пользуясь консультациями преподавателей, учебниками, монографиями.

После окончания лечения студенты-кураторы сдают пациента врачу-ординатору, и через 25-30 дней представляют литературно оформленную историю болезни.

Студенты-кураторы следят за своевременностью и правильностью кормления, ухаживают за больным животным, содержат его в чистоте. Ежедневно с 7 до 8 часов утра и с 16 до 18 вечера измеряют общую температуру, определяют количество и качество пульса, дыхания, общее состояние, проводят лечебные процедуры необходимые по схеме лечения.

После окончания курации проводится подробное заключительное исследование животного. Если лечение по каким-либо причинам не дает положительного результата или оказывается нецелесообразным, животное выбраковывается. В истории болезни в таком случае об этом делается отметка, составляется выбраковочный акт, который подписывается преподавателем и студентами и направляется заведующему учебным животноводческим комплексом. Копия акта прикладывается к истории болезни.

В случае гибели животного студенты-кураторы принимают участие во вскрытии трупа животного и прилагают к истории болезни подробный акт вскрытия, подписанный патологоанатомом и кураторами.

ВЕДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В период курации студенты заводят на больное животное историю болезни, которая является важнейшим документом, отражающим все данные, полученные при исследовании больного. История болезни приучает к систематическому наблюдению, развивает критическое мышление, и укрепляет чувство ответственности. Она имеет большое значение при научном исследовании и как официальный документ при судебном процессе.

В историю болезни, бланк которой студент получает на кафедре, записываются все необходимые сведения о животном (регистрация), а также анамнестические данные (Anamnesis vitea et morbi), где освещаются вопросы, имеющие отношение к заболеванию и помогающие в постановке диагноза.

Затем тщательно проводится общее исследование, исследование отдельных систем животного, так как многие хирургические болезни не могут не сказываться на состоянии их и организма в целом. Особенно подробно описывается состояние больного органа и зоны патологического процесса (Status praesens localis), так как без этого невозможно поставить правильный хирургический диагноз.

В графе «Предсказание» (Prognosis) дается обоснованное определение возможного исхода болезни. Необходимо дать витальный и функциональный прогнозы (благоприятный, осторожный, неблагоприятный), и обосновать их.

В разделе «Течение болезни и лечение» в соответствующих графах отмечаются все изменения в общем состоянии животного и в зоне патологического процесса, данные лечебных процедур, ухода, содержания. Записи делаются лаконично, так, чтобы они четко характеризовали состояние больного, функцию отдельных его систем, общие и местные симптомы болезни, морфологические и функциональные нарушения в зоне патологического процесса. При этом фиксируются только те изменения, которые обнаружены после первого исследования. Это придает истории болезни определенную последовательность в изложении течение болезни, и облегчает обсуждение течение болезни в эпикризе.

В день приема больного животного студентом-куратором данные клинического исследования можно не указывать, но дать ссылку на Status praesens localis.

Если проводится оперативное лечение, то все, что связано с операцией подробно фиксируется в «Протоколе операции», который прикладывается к истории болезни, а в графе истории болезни «Лечение» дается лишь основное краткое описание операции. В последующие дни подробно записывается проведение всех лечебных процедур. Лекарственные вещества выписываются в форме рецептов с подробным указанием дозы, формы, частоты и способа применения. Не нужно многократно повторять прописи одних и тех же лекарственных веществ.

Если состояние животного тяжелое и лечебные процедуры назначаются ежедневно, то записи в истории болезни делаются также ежедневно. Если в состоянии больного по сравнению с предыдущим днем не обнаружено изменений, можно ограничиться лишь измерением температуры, частоты пульса и дыхания (утром и вечером).

Если в процессе лечения проводится дополнительная операция, то в тот же день в истории болезни производится краткое описание этой операции с указанием способа оперативного вмешательства.

Для более объективного отражения течения болезни необходимо прилагать фотографии на разных стадиях болезни, рентгенограммы, планиметрограммы, представлять результаты исследования крови, мочи, патогистологического исследования.

При летальном исходе указываются симптомы агонального состояния и время наступления смерти.

После окончания курации, в день выписки животного, куратор делает заключение, которое включает:

1. Данные о состоянии выписываемого со стационарного и амбулаторного лечения животного.

2. Рекомендации, касающиеся содержания, кормления и эксплуатации переболевшего животного.

3. Меры профилактики, направленные на недопущение подобного заболевания в хозяйстве.

Копия заключения, подписанная врачом-ординатором кафедры, направляется заведующему учебным животноводческим комплексом.

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Установление правильного диагноза является непременным условием для успешного лечения, основанием для своевременной выбраковки больного животного и определения соответствующих мер профилактики и специфических мероприятий.

В результате учета анамнеза, сопоставления симптомов болезни с лабораторными данными студент определяет стадию развития болезни, и на основе всех данных ставит патогенетический диагноз. При определении патогенетического диагноза необходимо, чтобы формулировка отражала этиологию, патогенез, анатомическую локализацию морфологических нарушений, функциональные расстройства в особенности течения болезни в зависимости от индивидуальной и видовой реактивности больного животного. Например: «Прогрессирующая диффузная стрептококковая, подкожная флегмона правого предплечья, в стадии абсцедирования» или «Острый, асептический, поверхностный абсцесс в области трехглавой мышцы плеча справа», «Острый риккетсиозный конъюнктиво-кератит, в стадии эрозии роговицы».

После оформления раздела «Течение болезни» приступают к оформлению эпикриза - окончательного, обоснованного диагностического суждения о данном заболевании при заключительном оформлении истории болезни.

Эпикриз – латинизированное слово греческого происхождения, означает «решать, утверждать, судить». Оно состоит из двух частей: «эпи» – после и «криз» – суждение. Как медицинский термин эпикриз означает суждение о болезни относительно ее происхождения, течения, лечения и ее окончания. Это научный вывод, сделанный на основе истории болезни.

При написании эпикриза необходимо показать свои знания, умение ставить диагноз, проводить лечение и обосновывать меры профилактики, т. е. показать, насколько студент овладел методом врачебного мышления и клиническими навыками.

Эпикриз пишется по следующему плану:

- Обоснование диагноза.

- Описание этиологии данной болезни.

- Раскрытие патогенеза.

- Динамика клинической картины на разных стадиях болезни, ее возможные варианты.

- Обоснование прогноза.

- Обоснование лечения.

- Оценка результатов лечения.

- Комплекс профилактических мероприятий при данном заболевании.

- Список использованной литературы.