Паспортная часть

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

с курсом ПО им. проф. Л.Л.Роднянского

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие

Для студентов лечебного и педиатрического факультетов

Красноярск 2016 г.

История болезни по травматологии и ортопедии для студентов лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО КрасГМУ им проф В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России подготовле­на сотрудниками кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ им. проф. Л.Л. Роднянского

Составитель:

доцент Гайдук Р.А.

Утверждено и рекомендовано Центральным координационным методическим Советом КрасГМУ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(методические указания)

Гайдук Р.А.

Методические указания составлены с целью сокращения потери учебного времени, связанного с объяснением студентам особенностей обследования больного с травмой или ортопедическим заболеванием опорно-двигательного аппарата, оформления и написания истории болезни и должна быть изучена студентом в не учебное время.

Чтобы научиться лаконичности и чёткости изложения, необходимо начинать с самого широкого и подробного описания излагаемого материала. По мере накопления опыта, Вы научитесь избегать повторов и вместо двух-трёх фраз, обходиться одной, более краткой и ясной. Учитесь этому сейчас, чтобы не придти к этому заключению через много лет жизни. Это позволит Вам сократить потерю времени и избежать разочарований.

Кроме основных, общих для историй болезни всех клинических дисциплин, учебная история болезни на больного с травмой, её последствиями или ортопедическими заболеваниями содержит дополнительные разделы, отмеченные знаком “*”, и имеет ряд особенностей.

Разделы истории болезни:

- титульный лист;

- паспортная часть;

- жалобы;

- anamnesis morbi;

- anamnesis vitae;

- status praesens;

- status localis*;

- скиаграмма*;

- описание рентгенограмм*;

- клинический диагноз;

- что сделано при поступлении*;

- назначения;

- дневники;

- план дальнейшего лечения;

- прогноз.

Титульный лист

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ПО им. проф. Л.Л. Роднянского

Зав. кафедрой д.м.н., доцент. Трубников В.И.

История болезни

ФИО больного………………….

Диагноз………………………………………….

Преподаватель…………………….

(звание, учёная степень, Ф.И.О.)

№ группы……………………………

ФИО студента……………………….

Дата начала курации…………….

Дата конца курации……………..

Вторая страница и следующие

Расспрос и обследование больного должны быть тщательными и строго поэтапными. Это позволяет избежать возвращения к уже изученным разделам и потерю времени.

Паспортная часть

1. ФИО больного

2. Возраст

3. Место жительства

4. Место работы

5. Кем работает (профессия)

6. Дата и время травмы

7. Дата и время поступления

Жалобы

Если с момента поступления прошло несколько дней Вам следует выделить Жалобы при поступлении и Жалобы на момент курации.

Тщательное изучение жалоб больного является первоосновой диагностики.

Боль. Подавляющее большинство заболеваний сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности и характера, постоянными или возникающими в различное время суток, от видимой причины или без неё. В то же время, боль при целом ряде патологий имеет свои характерные особенности. Это позволяет уже при изучении жалоб предположить наличие определенного заболевания.

Фраза: «Жалуется на боли в правой ноге» содержит чрезмерно мало информации, как для предположения первопричины, так и локализации патологии.

Специфической особенностью свежих повреждений (разрывы-отрывы мышц, сухожилий и связок; переломы) является усиление боли при движении. Это связано со смещением поврежденных тканей. Усиление болей при движениях не является абсолютным признаком травмы. При воспалительных и опухолевых процессах смещение тканей в момент движения также вызывает усиление болей. Единственным, но не обязательным, отличием является то, что при разрывах и переломах со смещением отломков, боль усиливается при малейшей попытке движения.

При застарелых повреждениях, а также при неясной причине заболевания следует выяснять характер болевых ощущений, с чем они связаны (боли в покое; при начале сгибания, разгибания и др. движениях; при нагрузке по оси, когда больной встаёт на прямую ногу и т.д.), время суток, продолжительность, интенсивность и т.д.

Если не выявлена травматическая природа патологии, следует продолжить изучение жалоб.

Подъёмы температуры в начале заболевания, их высота и продолжительность могут свидетельствовать не только о воспалительном характере процесса. Так повышение температуры до 38, 5-39 градусов в течение 8-10 и более дней даёт основание заподозрить гематогенный остеомиелит, а такое же повышение температуры в течение 2-3 дней с последующим снижением до 37, 4-37, 6 скорее может явиться признаком прорыва туберкулёзного остита в сустав. Следует не забывать, что это не единственные патологии опорно-двигательного аппарата, при которых может повышаться температура.

Необходимо учитывать, что не всякий больной измеряет температуру при появлении ознобов, чувства жара и пр. Более того, необходимо выяснить, как вообще данный пациент чувствует подъёмы температуры: есть люди чувствующие себя нормально при температуре 38 градусов, а другие могут при этой же температуре находиться в полу бредовом состоянии.

Для исключения опухолевой и туберкулезной интоксикации необходимо выявить наличие признаков общей интоксикации: снижение аппетита, нарастание общей слабости, похудание. Далеко не каждый больной может Вам четко ответить на данный вопрос. Для уточнения задайте дополнительные вопросы. Попросите больного вспомнить, с каким аппетитом он ел 2-3 недели или 2-3 месяца назад и сейчас. Чем он занимался обычно после работы 2-3 (4-6) месяцев назад и сейчас и он ответит, что сейчас после работы ему надо сначала отдохнуть. Он может понять, что одежда стала просторнее, что в поясном ремне пришлось сделать дополнительное отверстие и т.д.