Anamnesis morbi

Как и сбор жалоб, anamnesis morbi для постановки правильного диагноза имеет огромное значение.

Тщательное изучение anamnesis morbi необходимо для постановки клинического диагноза и возможности проведения анализа травматизма. Изучение этого раздела начинается с вопросов типа: «Когда заболел?», «После чего началось заболевание?» и тому подобных, которые позволяют выяснить, что все началось сразу после травмы.

Теперь пришла пора вспомнить таблицу «Методика изучения случая травмы» и её вопросы. Необходимо тщательно выяснить место травмы (Где произошла травма?), обстоятельства травмы (Как, каким образом произошла травма?), материальную причину травмы (Чем нанесена травма?) и в чём заключается причина травмы (Почему произошла травма?). Некоторые из этих вопросов не имеют значения для установления диагноза, но изучение их будет необходимо для решения вопросов оплаты листка нетрудоспособности, использования остаточной трудоспособности, трудоустройства и ряда других организационных и профилактических вопросов. Поэтому перечисленные выше вопросы должны найти отражение в данном разделе истории болезни.

Для диагностики имеет огромное значение в результате какого механизма травмы (прямого или непрямого) возникло данное повреждение, поскольку для тех и других характерно возникновение специфических повреждений. Особое значение это имеет при повреждении не рентген контрастных тканей.

Необходимо помнить, что анамнез или его элементы могут быть забыты или даже скрыты.

Обязательно изучите динамику симптомов развития заболевания. То есть, Вы должны выяснить у больного его первые ощущения после травмы, что он делал и мог ли делать; его последующие действия и ощущения. Для диагностики очень важно, чтобы больной передал свои действия и ощущения того времени, а не мнение о них. Например, больной лежал на земле, не шевелился, не пытался сесть или встать. Почему? Из-за резко усиливающихся при попытках сесть и повернуться болей, или из-за боязни пошевелиться? Если первое – следует думать о тяжком повреждении, если второе – не исключено, что больной отделался легким испугом. Очень часто больные рассказывают не о своих ощущениях и действиях после получения травмы, а передают Вам свои соображения по этому вопросу. Мнение больных, их соображения и рассуждения о возникшей патологии, сравнение с «аналогичными» заболеваниями родственников и знакомых, экскурсы в историю и т.д. не дают никакой информации для установки истинной природы заболевания, а только отвлекают и рассеивают внимание врача. В таких условиях даже опытный врач может «утонуть» в избытке информации и не разобраться в диагнозе.

Если Вы хотите стать клиницистом, хорошим диагностом, научитесь, во-первых, прерывать словоизлияния больного, во-вторых, добиваться чёткого ответа на свои вопросы и, в третьих, задавать вопросы. Умение задавать вопросы – это большое искусство, которым должен владеть каждый клиницист. Например: больной вылез из легковой автомашины. Как он выходил? С помощью рук, опираясь только на неповреждённую ногу и без опоры на повреждённую? Как при этом перемещал повреждённую конечность? И т.д. Если он вылез с посторонней помощью, обездвиживая ногу руками и испытывая при этом в бедре сильнейшие боли при малейшем шевелении, то Вы с уверенностью можете предполагать наличие перелома бедра со смещением отломков. А если больной при этом отмечал и возникновение хруста, то диагноз станет несомненным.

Выясните и напишите, какая и кем оказывалась помощь на месте происшествия и вся последующая помощь до момента госпитализации в данное лечебное учреждение. Если он первично был госпитализирован в ЦРБ, то через сколько времени, как его там лечили и т.д.

Укажите, какие были допущены ошибки в процессе этапной помощи.

Укажите дату, и время поступления в данное травматологическое отделение, что ему было сделано при поступлении и как лечили до дня курации. Если он был доставлен в бессознательном состоянии, то, отметив этот факт, продолжаете описание с момента и места, когда он пришёл в сознание. Если он был оперирован в ургентном или плановом порядке, укажите, что явилось показанием к операции, какая операция была выполнена и нарисуйте схему остеосинтеза.