Дыхательная система.

Грудная клетка обычной формы, в акте дыхания участвуют обе половины, синхронно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-20/мин.

Пищеварительная система.

Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации б/болезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Пальпация области почек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон.

Лабораторно-диагностические методы исследования.

Анализ пунктата костного мозга от 20.07.2015. К\М клеточный. Гранулоцитарный росток сохранен, составляет 62%, представлен в основном сегментоядерными нейтрофилами 44, 7%, Эритропоэз по нормобластическому типу. Эритроцитарный росток сохранен, составляет 16%. Л\Э= 81, 7\16, 0-5, 1. Увеличено количество моноцитов до 6%. Мегакариоциты 1-0-2-1 в поле зрения со слабой или без отшнуровки тромбоцитов. Тромбоциты отдельно небольшими скоплениями). Проведена трансфузия лейкофильтрованной эр. взвеси, альбумина. 20.06.2015г, осмотрен гематологом КДП.

Анализ пунктата костного мозга: от 25.08.2015г, К\М клеточный. Бластные клетки составляют 22, 0%. Среднего и крупного размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядра сетчатые и моноцитоподобные, с нежно-сетчатой структурой хроматина, содержит 1-3 нуклеолы, цитоплазма умеренно-базофильная, в части клеток имеет выросты, не содержит зернистости. Гранулоцитарный росток угнетен, составляет 27, 6%. Увеличено количество моноцитов до 13, 4%., лимфоцитов до 26, 0%,. Эритропоэз по нормобластическому типу. Эритроцитарный росток сужен, составляет 10, 0%. Мегакариоциты единичные в препаратах без отшнуровки тромбоцитов.

ОАК: от 20.08.2015г: Нб-81г\л, Л-5, 2х10\9\л, Тр-25, 0х10\9л, Эр-3, 76 х10\12л, бластные клетки 7%, мц.1%, п1%, с18%, лимф.45 %, м27%, э1%, СОЭ 22мм\час. 26.08. 2015г: Нб-72г\л, Л-4, 6х10\9\л, Тр-33, 0х10\9л, Эр-3.06 х10\12л, метамиел.1%, п2%, с22%, лимф.33 %, м40%, э1%.

ОАМ: от26.08.2015: уд.вес1010, белок 0, 099промили. сахар отриц. лейкоциты-2-1 в п\зр, эпит. пл.0-1 в п\з.

БАК от 07.08.2015г, железо-2, 6мкмоль\л, ферритин- 20, 4нг\мл, трансферрин-2, 4г/л, фолиевая кислота 12, 09нг\мл. 20.08.2015г: общ.билирубин –6, 94ммоль/л, прямой билирубин –3, 13мкмоль/л, непр. билирубин 3, 81мкмоль/л, общ. белок- 64, 44г\л, мочевина- 5, 23ммоль\л, креатинин-60, 56мкмоль\л, АСТ-16, 6ед\л, АЛТ- 34, 45ед\л, щелочная фосфатаза- 79, 83ед/л, ГГТП-85, 63ед\л, ферритин-15.33нг\мл, трансферрин-3, 0г\л.

ИФА: Маркеры ВГВ, НВS антиген не обнаружен. Анти ВГС не обнаружен от 20.08.2015г.

Коагулограмма: 26.08.2015, АПТВ 41, 1сек, ТВ 13, 8сек, МНО 1, 0сек, ПТВ 15, 1сек, фибриноген 3, 47г/л, эт. тест отриц, РФМК отриц.

Инструментальные методы исследования:

УЗИОБП: от 20.08.2015г, печень: размеры: правая доля КВР147мм, левая-толщина 67мм. воротная вена 12мм, селезенка: форма-бобовидная, структура –неоднородная лоц-ся гиперэхогенные включения 4мм и 7мм, анэхогенные включения 12мм и5х14мм, размеры (площадь) -139х79мм, селезеночная вена не извита. Ширина-6мм. Заключение: Эхо картина: диффузных изменений тканей печени. Спленомегалии с диффузно-очаговыми изменениями структуры селезенки. (кальнациты, кистозные включения)Деформации желчного пузыря. Признаки хронического холецистито-панкреатита.

ЭКГ: 26.08.2015 синусовый ритм с чс 66 в мин. Нормальное положение ЭОС. Обзорный снимок грудной клетки: от июля 2015г патологии не выявлено.

Диагноз при поступлении:

Миелодисплатический синдром. Рефрактерная анемия с избытком бластов (уточняется). ДДЗ с ОМЛ М4 вариант. Симптоматическая тромбоцитопения тяжелой степени тяжести.

План обследования: О.А.К+тромб. О.А.М, б-х крови. ИФТ клеток костного мозга. ЭКГ.

План лечения: дезинтоксикационная, гемостатическая терапия. Далее по данным анализа иммунофенотипирования клеток костного мозга.

Лечащий врач: Мусина Б.Ж.

И.о. зав. отделением: Мусина Б.Ж.