Г, 09ч00мин.

Жалобы на: умеренную слабость.

Об-но: общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледноватой окраски. геморрагии в местах инъекции. Послеоперационный рубец в подчелюстной области слева. Соч-тоны приглушены, ритмичные АД 130/80мм рт. ст. ч.с.с 78 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-20/мин. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации б/болезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет.

От 27.08.2015г: Нб-79г\л, Л-6, 2х10\9\л, Тр-40, 0х10\9л, Эр-3, 41х10\12л, бластные клетки 1%, п2%, с8%, лимф.54 %, м35%, э0%.

Лечение по листу назначения.

Лечащий врач: Мусина Б.Ж.

28.08.2015, Обоснование клинического диагноза.

На основании:

- Жалоб при поступлении на: слабость, утомляемость, носовое кровотечение 1-2раза в неделю, кратковременное.

Апаmnes moгвi: со слов, анемия выявлена 4года назад, получал лечение препаратом железа+витамин В12, отмечалось улучшение самочувствия. В последующем по поводу анемии не обращался. При стационарном лечении в отделении ЧЛХ в анализе крови выявлена анемия, осмотрен гематологом 14.15.27.07.15г, Д\З: Анемия тяжелой степени тяжести. Тромбоцитопения тяжелой степени тяжести, проведен анализ костного мозга (анализ пунктата костного мозга от 20.07.2015. К\М клеточный. Гранулоцитарный росток сохранен, составляет 62%, представлен в основном сегментоядерными нейтрофилами 44, 7%, Эритропоэз по нормобластическому типу. Эритроцитарный росток сохранен, составляет 16%. Л\Э= 81, 7\16, 0-5, 1. Увеличено количество моноцитов до 6%. Мегакариоциты 1-0-2-1 в поле зрения со слабой или без отшнуровки тромбоцитов. Тромбоциты отдельно небольшими скоплениями). Проведена трансфузия лейкофильтрованной эр. взвеси, альбумина. 20.06.2015г, осмотрен гематологом КДП,

Проведено обследование:

ОАК: от 20.08. 2015г: Нб-81г\л, Л-5, 2х10\9\л, Тр-25, 0х10\9л, Эр-3, 76 х10\12л, бластные клетки 7%, мц.1%, п1%, с18%, лимф.45 %, м27%, э1%, СОЭ 22мм\час.

Анализ миелограммы: от 25.08.2015г, К\М клеточный. Бластные клетки составляют 22, 0%. Среднего и крупного размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядра сетчатые и моноцитоподобные, с нежно-сетчатой структурой хроматина, содержит 1-3 нуклеолы, цитоплазма умеренно-базофильная, в части клеток имеет выросты, не содержит зернистости. Гранулоцитарный росток угнетен, составляет 27, 6%. Увеличено количество моноцитов до 13, 4%., лимфоцитов до 26, 0%,. Эритропоэз по нормобластическому типу. Эритроцитарный росток сужен, составляет 10, 0%. Мегакариоциты единичные в препаратах без отшнуровки тромбоцитов. 26.08.2015г, экстренно направлен на госпитализацию для коррекции тромбоцитопении, уточнения диагноза, подбора и проведения ПХТ.

Status praesens.

Общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Кожа и видимые слизистые бледноватой окраски. Послеоперационный рубец в подчелюстной области слева. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставная система без видимой патологии. Отеков нет. Соч-тоны приглушены, ритмичные АД 130/80мм рт. ст. ч.с.с 80 в мин.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-20/мин.Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации б/болезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон.

Лабораторно-диагностические методы исследования.

Анализ пунктата костного мозга от 20.07.2015. К\М клеточный. Гранулоцитарный росток сохранен, составляет 62%, представлен в основном сегментоядерными нейтрофилами 44, 7%, Эритропоэз по нормобластическому типу. Эритроцитарный росток сохранен, составляет 16%. Л\Э= 81, 7\16, 0-5, 1. Увеличено количество моноцитов до 6%. Мегакариоциты 1-0-2-1 в поле зрения со слабой или без отшнуровки тромбоцитов. Тромбоциты отдельно небольшими скоплениями). Проведена трансфузия лейкофильтрованной эр. взвеси, альбумина. 20.06.2015г, осмотрен гематологом КДП.

Анализ пунктата костного мозга: от 25.08.2015г, К\М клеточный. Бластные клетки составляют 22, 0%. Среднего и крупного размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядра сетчатые и моноцитоподобные, с нежно-сетчатой структурой хроматина, содержит 1-3 нуклеолы, цитоплазма умеренно-базофильная, в части клеток имеет выросты, не содержит зернистости. Гранулоцитарный росток угнетен, составляет 27, 6%. Увеличено количество моноцитов до 13, 4%., лимфоцитов до 26, 0%,. Эритропоэз по нормобластическому типу. Эритроцитарный росток сужен, составляет 10, 0%. Мегакариоциты единичные в препаратах без отшнуровки тромбоцитов.

Иммунофенотипирования клеток костного мозга от 26.08.2015, CD 13-46, 0%, CD34-11, 0 %, CD 33–31, 06%, CD 117– 1, 5%, MPO-40, 0%, CD15-23, 6 %, CD64-21, 0 %, CD11с-36, 6 %, CD14-11, 0 %, CD16, 0-1, 0%, CD38-13, 0%, HLA-DR-9, 0%, CD7-8, 3%, CD2-2, 1%, ТdТ5, 4%, CD19-9, 0%, GIyA 2, 6:, CD4-3, 6%, CD22-4, 5% CD8-2, 7%, CD3-5, 4%, CD20-2, 0%, CD10-3, 5%, CD79а-3, 5%, CD5-1, 2%, CD79b-4.6%, CD37-3.4%, Заключение: при иммунофенотипировании костного мозга выявлен следующий фенотип бластных клеток; CD13+, CD33+, MPO+, CD15+, CD64+, CD11с+, HLA-DR-CD34+, CD117+. Морфологическтие особенности бластных клеток и выявленный их фенотип имеет миелоидно-моноцитарную дифференцировку, что позволяет предположить ОМЛ-вариант (ОМЛ-М4).

ОАК: от20.08.2015г: Нб-81г\л, Л-5, 2х10\9\л, Тр-25, 0х10\9л, Эр-3, 76 х10\12л, бластные клетки 7%, мц.1%, п1%, с18%, лимф.45 %, м27%, э1%, СОЭ 22мм\час. 26.08. 2015г: Нб-72г\л, Л-4, 6х10\9\л, Тр-33, 0х10\9л, Эр-3.06 х10\12л, метамиел.1%, п2%, с22%, лимф.33 %, м40%, э1%. 27.08.2015г: Нб-79г\л, Л-6, 2х10\9\л, Тр-40, 0х10\9л, Эр-3, 41х10\12л, бластные клетки 1%, п2%, с8%, лимф.54 %, м35%, э0%.

ОАМ: от26.08.2015: уд.вес1010, белок 0, 099промили. сахар отриц. лейкоциты-2-1 в п\зр, эпит. пл.0-1 в п\з.

БАК от 07.08.2015г, железо-2, 6мкмоль\л, ферритин- 20, 4нг\мл, трансферрин-2, 4г/л, фолиевая кислота 12, 09нг\мл. 20.08.2015г: общ.билирубин –6, 94ммоль/л, прямой билирубин –3, 13мкмоль/л, непр. билирубин 3, 81мкмоль/л, общ. белок- 64, 44г\л, мочевина- 5, 23ммоль\л, креатинин-60, 56мкмоль\л, АСТ-16, 6ед\л, АЛТ- 34, 45ед\л, щелочная фосфатаза- 79, 83ед/л, ГГТП-85, 63ед\л, ферритин-15.33нг\мл, трансферрин-3, 0г\л.

ИФА: Маркеры ВГВ, НВS антиген не обнаружен. Анти ВГС не обнаружен от 20.08.2015г.

Коагулограмма: 26.08.2015, АПТВ 41, 1сек, ТВ 13, 8сек, МНО 1, 0сек, ПТВ 15, 1сек, фибриноген 3, 47г/л, эт. тест отриц, РФМК отриц.

Инструментальные методы исследования:

УЗИОБП: от 20.08.2015г, печень: размеры: правая доля КВР147мм, левая-толщина 67мм. воротная вена 12мм, селезенка: форма-бобовидная, структура –неоднородная лоц-ся гиперэхогенные включения 4мм и 7мм, анэхогенные включения 12мм и5х14мм, размеры (площадь) -139х79мм, селезеночная вена не извита. Ширина-6мм. Заключение: Эхо картина: диффузных изменений тканей печени. Спленомегалии с диффузно-очаговыми изменениями структуры селезенки. (кальнациты, кистозные включения)Деформации желчного пузыря. Признаки хронического холецистито-панкреатита.

ЭКГ: 26.08.2015 синусовый ритм с чс 66 в мин. Нормальное положение ЭОС. Обзорный снимок грудной клетки: от июля 2015г патологии не выявлено.

Выставляется клинический диагноз:

Основной: Острый миелобластный лейкоз, М4 вариант, 1 атака (.26.08.2015).

Осложнения: Симптоматическая анемия средней степени тяжести. Симптоматическая тромбоцитопения тяжелой степени тяжести.