Задача № 56

Пациент А., 25 лет, обратился с жалобами на жидкий стул до 4 раз в день, в утренние часы, который сопровождался неотложными позывами на акт дефекации и болью в животе, консистенция стула от неоформленного до водянистого, без патологических примесей, боль купировалась после акта дефекации, вздутие живота после приема пищи, общая слабость, боли в поясничной области, чувство нехватки воздуха.

Анамнез заболевания: Считает себя больным около 2-х лет, когда после стрессовой ситуации стали появляться срывы стула в утренние часы, к врачу на обследование и лечение не обращался. Самостоятельно периодически принимал активированный уголь, бифидумбактерин – без эффекта.

Анамнез жизни: образование высшее, работает юристом. Не женат. На Д-учете у врачей не состоит. Вредных привычек нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, вес 67 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 62 в 1 мин. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки, пальпируются участки спазмированной толстой кишки. Печень размерами 10х9х7см по Курлову. Селезенка не пальпируется.

Лабораторные исследования: Общий анализ крови: Hb -148 г/л, эритроциты-4, 5·10¹²/л, лейкоциты-6, 2·10⁹/л, СОЭ 18 мм/ч; АСТ-24 ед, АЛТ-38 ед, тимоловая-0, 9, общий билирубин 17, 8 мкмоль/л, общий белок-78 г/л, фибриноген- 3, 4 г/л, амилаза-4, 9 ммоль/л.

Кал на я/г отрицательный. Копрограмма: жидкий кашицеобразный, св. коричневый, слизь ++, растительная клетчатка непереваренная и переваренная +, мышечные волокна +, жирные кислоты +, лейкоциты 1-2, эритроциты не найдены.

ФГДС: при осмотре пищевод без особенностей. Желудок-просвет сохранен, складки ровные, эластичные, расправляются воздухом, в просвете небольшое количество светлой слизи. Слизистая желудка блестящая, обычного цвета, в антральном отделе на фоне поверхностной атрофии умеренно гиперемирована, произведена биопсия. Привратник проходим, симметричный, смыкается полностью. Просвет луковицы 12 п.к. сохранен, слизистая обычной окраски, блестящая. Гистология из желудка: в препарате слизистая желудка обычного строения.

Вопросы к задаче № 56

1. Выделить основной клинический синдром.

2. Провести дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте.

4. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза, и какие возможные изменения, характерные для данного заболевания?

5. Сформулировать окончательный диагноз с учетом классификации

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высокими технологиями

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная