Эталон ответа к задаче № 10

1. Ваш диагноз?

Осн. д-з: Рахит III степени (тяжелый), период разгара, подострое течение.

Соп д-з: Дефицитная анемия легкой степени.

2. Что способствовало развитию заболевания у этого ребенка?

У данного ребенка развитию рахита способствовали:

- пренатальные факторы (неправильное питание, дефицит солнечного облучения ма­тери во время беременности, осложненное течение беременности) способствовали недостаточному запасу витамина Д в организме ребенка

- пищевые факторы (ранний перевод на искусственное вскармливание, неправильное вскармливание (молочно-мучная диета))

- редкое пребывание на свежем воздухе и, следовательно, недостаток солнечного об­лучения

3. Ваши представления о патогенезе заболевания?

Патогенез заболевания (рахита): Недостаток витамина Д вызывает снижение синтеза калыцийсвязывающего белка и всасы­вание солей кальция в кишечнике, уменьшает способность органической матрицы костей фиксировать их, вызывает снижение синтеза цитратов в тканях. Гипокальциемия ведет к усилению функции околощитовидных желез. Паратгормон тормозит реабсорбцию фосфа­тов в почках, кроме этого при дефиците витамина Д неорганический фосфор не отщепля­ется от органических соединений, содержащихся в пище, развивается гипофосфатемия, способствующая ацидозу и нарушению белкового обмена. В результате происходит деми­нерализация костей, разрастание остеоидной ткани. Нарушается проникновение кальция в мышцы и развитие мышечной гипотонии. В результате нарушения синтеза белков (фер­ментов в том числе) происходит нарушение функции ЦНС, ЖКТ, печени. Имеется дефи­цит витаминов А, Е, B₁, B₅, B₆, C, меди, цинка, магния, железа, что способствует развитию анемии (чаще железодефицитной) Т.к. витамин Д обладает иммуномодулирующим эффек­том, при его недостатке развивается снижение иммунитета.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с так называемыми рахитоподобными заболеваниями

- витамин-Д-зависимый рахит (I и II тип)

- витамин-д-резистентный рахит (фосфат-диабет)

- синдром Дебре-де Тони-Фанкони

- первичная хондродистрофия

- врожденная ломкость костей

5. Как проводить лечение?

Лечение:

- организация правильного режима (пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 ча­сов в день, регулярное проветривание помещения);

- адаптированное питание (адаптированная молочная смесь, своевременное введение овощных, злаковых, кисломолочных, фруктовых, мясных блюд соответственно возрасту);

- витамин Д начать с дозы 2000 ME в день в течение 3-5 дней, постепен­но довести до 5000 ME в день (например, холекальциферол (Аквадетрим) водный раствор - по 10 кап в день (в 1 кап. - 500 ME)), курс лечения – 30-45 дней. После окончания лечебного курса переходят на прием профилактических доз (400-500 ME в день) ежедневно в течение 2-2, 5 лет, исключая летние месяцы;

- препараты кальция в течение 3 недель (предпочтение отдается кальцию карбонату – в 1 г соли содержится 400 мг кальция) из расчета 50 мг/кг/сут;

- цитратная смесь - по 1 ч.л. х 3 раза в день;

- препараты, уменьшающие вегетативные нарушения (например, аспаркам - 1/3 таб х 3 раза в день);

- препараты стимулирующие метаболические процессы (например, левокарнитин – 2-3 кап 1 раз в день);

- препараты для коррекции обмена фосфора в течение 3-4 недель (например, кальция глицерофосфат – 50 мг 2-3 раза в сутки внутрь);

- занятие лечебной физкультурой, массаж через 2 недели после начала медикаментозной терапии в течение 1, 5-2 мес.