Основные функции Федерального бюро медико-социальной экспертизы 3 страница

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании:

- договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением,

- договора ОМС между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО),

- договора о финансировании ОМС между страховщиком и территориальным фондом ОМС.

Договор медицинского страхования должен содержать:

• наименование сторон;

• сроки действия договора;

• численность застрахованных;

• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

• перечень медицинских услуг, соответствующих программам ОМС и ДМС;

• Права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ.

Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на:

• получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ;

• свободный выбор медицинской организации и врача;

• предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

60. Взаимодействие субъектов и участников в системе обязательного медицинского страхования. Взносы на ОМС.

- субъекты ОМС:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС);

- участники ОМС:

1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды);

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются:

- законами РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «Об организации страхового дела в РФ»;

- ГК РФ;

- нормативно- методическими документами государственного органа по надзору за страховой деятельностью;

- другими ведомственными нормативными актами и заключаемыми договорами между субъектами медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании:

- договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением,

- договора ОМС между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО),

- договора о финансировании ОМС между страховщиком и территориальным фондом ОМС.

Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на ока­зание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Гражданин — застрахованное физическое лицо. Каждый гражда­нин, в отношении которого заключен договор обязательного меди­цинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одина­ковую силу на всей территории РФ.

Граждане РФ в системе обязательного медицинского страхова­ния имеют право на:

• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

• получение гарантированной (бесплатной) медицинской по­мощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материаль­ное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ; для работающего населения — работодатели (предприятия, учреждения, организации и др.). Лица, занимающие­ся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творче­ские союзы) сами являются страхователями.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страхова­нии выполняют страховые медицинские организации (СМО) и терри­ториальные фонды ОМС (ТФОМС).

В обязательном медицинском страховании граждан могут уча­ствовать страховые медицинские организации с любой формой соб­ственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обяза­тельного медицинского страхования путем оплаты медицинской по­мощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Эта програм­ма является составной частью территориальной программы государ­ственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Страховые медицинские организации осуществляют кон­троль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном по­рядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работни­ку на материальное возмещение физического или морального ущер­ба, причиненного застрахованному по их вине.

Медицинские организации финансируются СМО на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной организа­цией. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой едини­цей помощи является врачебное посещение, для стационарных — за­конченный случай госпитализации.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются само­стоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную по­литику в области обязательного медицинского страхования. Феде­ральный фонд ОМС создается высшими органами законодательной и исполнительной власти РФ. Территориальные фонды ОМС созда­ются соответствующими органами законодательной и исполнитель­ной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими ли­цами и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, выравнивания финансирования территориальных программ ОМС и тем самим обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Статья 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения

1. Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ " О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

2. Территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации представляют сведения об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

Статья 26. Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов

1. Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о страховых взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством Российской Федерации об иных обязательных платежах. К доходам бюджета Федерального фонда относятся:

1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

2) недоимки по взносам, налоговым платежам;

3) начисленные пени и штрафы;

4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

2. Расходы бюджета Федерального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий;

2) исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) выполнения функций органа управления Федерального фонда.

3. В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

4. Доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся:

1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных пунктом 1 настоящей части);

3) платежи субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, в случаях, установленных законами субъекта Российской Федерации;

7) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

8) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

5. Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации;

4) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

5) выполнения функций органа управления территориального фонда.

61. Сравнительная характеристика добровольного и обязательного медицинского страхования

62. Добровольное медицинское страхование: определение, субъекты, программы добровольного медицинского страхования.

ДМС основано на принципе индивидуальности (может быть групповым).

ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Размер взноса законодательно не установлен, а напрямую зависит от объема медицинской помощи, который в конечном итоге хотел бы получить застрахованный.

Программа ДМС предусматривает ряд медицинских услуг, прописанных в договоре, учреждение, где вы можете получить эту медицинскую помощь, и сумму, на которую вы хотите застраховаться.

Программами ДМС может гарантироваться:

• высококвалифицированное амбулаторно-поликлиническое обслуживание застрахованных в лучших (ведущих) медицинских учреждениях соответствующего профиля;

• размещение в госпитальных лечебных учреждениях (стационарах);

• санаторно-курортное лечение;

• стоматологическое лечение;

• предоставление физиотерапевтических и оздоровительных процедур;

• предоставление косметологических процедур, услуг;

• ведение динамического наблюдения (мониторинга) за состоянием здоровья;

• другие виды медицинских услуг.

Основные программы:

· Амбулаторно-поликлиническое обслуживание

· Медицинское обслуживание в условиях стационара

· Услуги семейного (личного) врача

· Скорая (неотложная) помощь

Специальные программы:

· Санаторно-курортное лечение

· специализированная стоматологическая помощь

· Медицинское обслуживание в регионах РФ и в странах СНГ

· Ведение беременности и родовспоможение

Субъектами ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Объектом ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при заболеваниях, повреждениях здоровья или определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Страхователями в ДМС могут быть в отличие от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников

Страхователи — юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения (в размере не более 3% от фонда оплаты труда).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только СМО, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ инфицированные, инвалиды I группы.

Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и приложенной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного.

• Страховщик в соответствии с правилами ДМС не возмещает медицинскому учреждению стоимость медицинских услуг, если застрахованный обратился с травматическим повреждением здоровья: а) в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

• б) в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;

• в) в результате покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния третьими лицами;

• г) при умышленном причинении себе телесных повреждений;

• д) при грубой неосторожности, осознанном повергании себя очевидной опасности, кроме случаев спасения жизни людей или ликвидации угрозы их жизни.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

63. Лицензирование и аккредитация медицинских организаций как условие деятельности медицинских учреждений. Лицензионная и аккредитационная комиссии.

Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей:

- органов управления здравоохранением,

- профессиональных медицинских ассоциаций,

- медицинских учреждений,

- общественных организаций (объединений).

Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам.

• Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

• Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей:

- органов управления здравоохранением,

- профессиональных медицинских ассоциаций,

- страховых медицинских организаций.

Для работы в условиях медицинского страхования медицинские учреждения должны пройти лицензирование и аккредитацию.

Лицензирование — это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все меди­цинские учреждения независимо от формы собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ас­социаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Территориальная лицензионная комиссия образуется и осуществ­ляет свою деятельность в соответствии с положением о лицензиро­вании медицинских учреждений и предприятий в системе медицин­ского страхования граждан Российской Федерации и нормативны­ми документами органов управления здравоохранением территорий.

Не менее чем за 1 мес до лицензирования медицинское учреж­дение представляет комиссии необходимые документы, а также данные, позволяющие оценить материально-техническую базу уч­реждения, его оснащение, квалификацию персонала.

Лицензионная комиссия в течение 1 мес изучает деятельность медицинского учреждения. По заявлению учреждения лицензиро­ванию могут подвергаться учреждение в целом, его отдельные под­разделения или виды деятельности. Рабочая группа экспертов мо­жет рекомендовать выдать лицензию (не более чем на 5 лет), отказать в лицензировании и дать рекомендации по дальнейшей деятельности учреждения, условно лицензировать отдельные виды деятельности. Окончательное решение о выдаче лицензии прини­мается на заседании лицензионной комиссии, при положительном решении медицинское учреждение получает лицензию в 10-днев­ный срок. По истечении срока действия лицензии процедура ли­цензирования повторяется в установленном порядке.

При проведении лицензирования медицинские учреждения имеют право получать всю необходимую информацию о проведе­нии лицензирования, оспаривать решение территориальной ли­цензионной комиссии в республиканской комиссии, решение которой является окончательным; проходить повторное лицензи­рование, по согласованию с комиссией увеличивать сроки лицен­зирования, приглашать на процедуру лицензирования независимых экспертов с правом совещательного голоса. Медицинское учреж­дение при проведении лицензирования обязано в установленные сроки подавать заявку и необходимые документы на проведение лицензирования; нести административную ответственность за до­стоверность сведений в документах, представленных для лицен­зирования; создавать условия для проведения экспертизы; обес­печить представительство учреждения на заседании лицензионной комиссии.

При несогласии с решением лицензионной комиссии медицин­ское учреждение вправе обратиться в республиканскую лицензи­онную комиссию в течение 15 дней.

В перечень обязательных документов лицензионной комиссии входит программа проведения экспертизы по лицензированию ЛПУ. С этой программой может заранее ознакомиться ЛПУ.

Для проведения лицензирования медицинское учреждение по­дает заявление установленной формы, в котором указывает виды медицинской помощи, на которые оно хочет получить лицензию. К заявлению прилагаются копия устава или положения учрежде­ния, копия ордера или договора об аренде помещения, заключение государственного санитарного надзора, заключение государствен­ного пожарного надзора, отчет о состоянии техники безопасности, заключение об эксплуатации здания, финансовый отчет за после­дний год, годовой отчет учреждения за три последних года. При проведении лицензирования проводится опрос сотрудников по спе­циальной анкете, анализируются кадровый состав персонала и его квалификация, качество работы. По специальным анкетам оцени­вается удовлетворенность населения медицинскими услугами. В качестве основных показателей деятельности рекомендовано ис­пользовать полноту выполнения заявленных видов деятельности, обеспеченность кадрами ЛПУ, их квалификационную характерис­тику, оснащенность медицинского учреждения и удовлетворенность населения медицинской помощью.

Получение лицензии позволяет медицинскому учреждению зак­лючать договор со страховой медицинской организацией на оказа­ние медицинской помощи по программам ОМС и получать от них соответствующую оплату медицинских услуг, оказанных застрахо­ванным.

Лицензирование медицинских учреждений должна дополнять их аккредитация. Аккредитация — определение соответствия медицин­ских учреждений профессиональным стандартам. Аккредитации, как и лицензированию, по закону подлежат все медицинские уч­реждения независимо от форм собственности. Аккредитацию ме­дицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов и учреждений здраво­охранения, профессиональных медицинских ассоциаций, стра­ховых медицинских организаций. Аккредитованному медицин­скому учреждению органами исполнительной власти выдается сертификат.

Так как определенные виды деятельности лицензионных и аккредитационных комиссий совпадают, то администрация отдельных территорий может принять решение о создании совместных лицен-зионно-аккредитационных комиссий. Аккредитационные комис­сии на федеральном уровне не создаются, поэтому споры разре­шаются третейским судом аккредитационных комиссий других территорий.