История болезни

Клинический диагноз: «ДЭП 3 смешанного генеза (артериальная гипертензия, о/хондроз шейного отдела позвоночника, церебральный атеросклероз, перенесенное ОНМК в 04.2014 г в ВББ, артериях ствола головного мозга, по типу инфаркта головного мозга, на фоне АГ, церебросклероза. Правосторонний гемипарез. Бульбарный синдром. Вестибуло-атаксический синдром)»

СОП: Артериальная гипертензия, ст 3, риск 4.

Выполнила: студентка 5-082 ОМ

Мамырова А.А

Проверила: асс. Хан Су Су

Караганда 2014 г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больного: Шлюпиков Александр Владимирович

Возраст: 4.11.1953 (61 год)

Национальность: Русский

Образование: Среднее

Профессия: «Электрозавод», электромеханик

Семейное положение: женат

Место проживания: Разрезовская 90, кв 1

Время поступления в клинику 04.03.2015 г

Кем направлен: поликлиника Гиппократ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Последствия инфаркта головного мозга. Правосторонний гемипарез.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ДЭП 3 смешанного генеза. Правосторонний гемипарез. Бульбарный синдром. Вестибуло-атаксический синдром.

СОП: Артериальная гипертензия 3 степень, риск 4

ЖАЛОБЫ: головокружение, пошатывание при ходьбе, нестабильность АД до 180/100 мм.рт.ст, тяжесть в голове, быстрая утомляемость, слабость и онемение в правых конечностях, затруднение при глотании

ANAMNESIS MORBI:

Артериальной гипертензией страдает в течении нескольких лет, с мак. повышением АД до 180/100 мм рт ст, гипотензивные препараты принимает постоянно. В апреле 2014 г перенес ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга, с выраженным нарушением глотания, лечится стационарно с улучшением. Состоит на учете у невропатолога по м/ж. Госпитализирован в стационар на плановый курс лечения. На момент осмотра сохраняются жалобы на затруднение глотания, слабость и онемение в правых конечностях. Лечение продолжает по плану.

ANAMNESIS VITAE: Уроженец города Караганды. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: ОРЗ. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергический анамнез: без особенностей. Экспертный анамнез: на данный момент не работает по поводу заболеванию. Вредные привычки: курение нет, алкоголь нет, наркотики нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное. АГ, ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга в 04.2014 г.

STATUS PRESENS COMMUNIS: Общее состояние средней степени тяжести за счет неврологического дефицита. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Сыпи, петехий, расчесов, рубцов нет. В пространстве и во времени ориентирован. Тип конституции нормостеник, распрееление подкожно жировой клетчатки равномерно. Рост 176 см, вес 73 кг.. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимых деформаций, движения во всех суставах в полном объеме. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. АД 150/90 мм рт ст. Язык влажный, живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена, с-м поколачивания (-) с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное, стул и диурез в норме.