Двигательная сфера

При осмотре, ощупывании мышечная система: гипертонус мышц в конечностях, больше слева. Правосторонний гемипарез-снижена сила мышц до 3, 5 балов в руке, 4, 0 б в ноге.

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

В позе Ромберга не устойчив, координаторные пробы выполняет с дисметрией, с обеих сторон, больше справа. Менингиальных и патологических стопных знаков нет.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Поверхностная и глубокая чувствительность тела сохранена. Болезненности нервных стволов при пальпации нет. Симптом Лассега с лева = 90⁰, на правой = 90⁰. Симптом Вассермана, Нери, Мацкевича отрицательны с права и с лева.

ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ

Задержка или недержание мочи и кала, императивные позывы на мочеиспускание отрицательны.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Цвет и температура кожи не изменены. Оволосинение по мужскому типу. Трофических нарушений нет. Пульс 78. АД 150/90 мм.рт.ст.

ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ

Речь не нарушена, фразы строит правильно, повтор слов, называние предметов, автоматическая, рядовая речь не затруднены. Слова предложения сложные и простые фразы понимает. Письмо, чтение, счет не нарушены. Внимание удовлетворительное, физическая работоспособность снижена.

ПСИХИКА

Ориентировка во времени, месте. В контакт с окружающими вступает свободно. Критика к своему заболеванию снижена. Бред, галлюцинации, иллюзии не наблюдаются.

План обследования

1. ОАК;

2. ОАМ;

3. ЭКГ.

4. БАК.

5. Сахар крови- прошел амбулаторно.

Лабораторные методы исследования

ОАК

От (04. 03. 2015 г.) гемоглобин – 145 г/л, эритроциты 4, 8 * 10 в 12 г/л, лейкоциты 6, 0 *10 в 9/л., эозинофилы 3%, базофилы 1%, п/я 3%, с/я 64%, моноциты 3%, лимфоциты 26%, тромбоциты 215* 10 в 9 г/л, СОЭ 9 мм/час.

От (09.03. 2015 г.) гемоглобин 147 г/л, эритроциты 4, 8 * 10 в 12 г/л, лейкоциты 6, 0* 10 в 9/л, эозинофилы 1%, базофилы 3%, п/я 2%, с/я 65%, моноциты 3, лимфоциты 26%, тромбоциты 220* 10 в 9 г/л, СОЭ 7 мм/ час.

От (12. 03. 2015 г.) гемоглобин 145 г/л,, эритроциты 4, 8 * 10 в 12 г/л, лейкоциты 6, 0 *10 в 9/л., эозинофилы 3%, базофилы 1%, п/я 3%, с/я 64%, моноциты 3%, лимфоциты 26%, тромбоциты 215* 10 в 9 г/л, СОЭ 9 мм/час.

ОАМ

От (04. 03. 2015 г.) Цвет мочи соломенно- желтый, прозрачная, запах нерезкий, рН кислая, удельный вес 1, 020, белок отсутствует, глюкоза в моче отсутствует, кетоновые тела отсутствуют, билирубин отсутствует, уробилиноген 5 мг/л, эритроциты отсутствуют.

От (09. 03. 2015 г.) Цвет мочи желтый, прозрачная, запах нерезкий, рН кислая, удельный вес 1, 021, белок отсутствует, глюкоза в моче отсутствует, кетоновые тела отсутствуют, билирубин отсутствует, уробилиноген 4мг/л, эритроциты отсутствуют.

От (12. 03. 2015 г.) Цвет мочи желтый, прозрачная, запах нерезкий, рН кислая, удельный вес 1, 020, белок отсутствует, глюкоза в моче отсутствует, кетоновые тела отсутствуют, билирубин отсутствует, уробилиноген 4мг/л, эритроциты отсутствуют.

БАК

От (04. 03. 2015 г.) Общий белок 65 г/л, альбумин 51%, альфа 1 глобулины 5%, альфа 2 9.5%, бета 12%, мочевина 3ммоль/л, креатинин 0, 044 ммоль/л, холестерин общий 4 ммоль/л, билирубин общий 10 мкмоль/л, связанный 25%, свободный 75%, тимоловая проба 3 ед, глюкоза 4, 3 ммоль/л, КФК 225, 1 нмоль/с. л., ЩФ 389, 2 мг/с. л., амилаза 4, 2 мг/с.л., АсАТ 81 нмоль/с.л., АлАт 56 н/ммоль/с.л.

От (06. 03. 2015 г.) Общий белок 67 г/л, альбумин 53%, альфа 1 глобулины 5%, альфа 2 9.5%, бета 12%, мочевина 3ммоль/л, креатинин 0, 044 ммоль/л, холестерин общий 4, 5 ммоль/л, билирубин общий 10 мкмоль/л, связанный 25%, свободный 75%, тимоловая проба 3 ед, глюкоза 4, 3 ммоль/л, КФК 225, 1 нмоль/с. л., ЩФ 389, 2 мг/с. л., амилаза 4, 2 мг/с.л., АсАТ 84 нмоль/с.л., АлАт 63 н/ммоль/с.л.

От (12. 03. 2015 г.) От (04. 03. 2015 г.) Общий белок 65 г/л, альбумин 51%, альфа 1 глобулины 5%, альфа 2 9.5%, бета 12%, мочевина 3ммоль/л, креатинин 0, 044 ммоль/л, холестерин общий 4 ммоль/л, билирубин общий 10 мкмоль/л, связанный 25%, свободный 75%, тимоловая проба 3 ед, глюкоза 4, 3 ммоль/л, КФК 225, 1 нмоль/с. л., ЩФ 389, 2 мг/с. л., амилаза 4, 2 мг/с.л., АсАТ 81 нмоль/с.л., АлАт 56 н/ммоль/с.л.

ЭКГ.

От (05. 03. 2015 года)

Заключение: ритм синусовый, 74 ударов в минуту, горизонтальное положение ЭОС, ГЛЖ.

КТ

Состояние после перенесенного ОНМК в ВББ. Явления дисциркуляторной энцефалопатии, незначительно выраженной неокклюзионной гидроцефалии басейне СМА.