Дифференциальная диагностика

Вышеотмеченные жалобы, свойственные начальным стадиям хронической недостаточности мозгового кровообращения, могут также возникать при онкологических процессах, разнообразных соматических заболеваниях, быть отражением продромального периода или астенического «хвоста» инфекционных болезней, входить в симптомокомплекс пограничных психических расстройств (неврозы, психопатии) или эндогенных психических процессов (шизофрении, депрессии).

Признаки энцефалопатии в виде диффузного многоочагового поражения головного мозга также считают неспецифичными. Энцефалопатии принято определять по основному этиопатогенетическому признаку (постгипоксическая, посттравматическая, токсическая, инфекционно-аллергическая, паранеопластическая, дисметабо-лическая и др). Дисциркуляторную энцефалопатию чаще всего приходится дифференцировать от дисметаболических, в том числе и дегенеративных процессов.

Дисметаболическая энцефалопатия, обусловленная расстройствами метаболизма мозга, может быть как первичной, возникающей в результате врождённого или приобретённого дефекта обмена в нейронах (лейкодистрофия, дегенеративные процессы и др.), так и вторичной, когда расстройства метаболизма мозга развиваются на фоне экстрацеребрального процесса. Выделяют следующие варианты вторичной метаболической (или дисметаболической) энцефалопатии: печёночную, почечную, респираторную, диабетическую, энцефалопатию при тяжёлой полиорганной недостаточности.

Большие трудности вызывает дифференциальная диагностика дисциркулятор-ной энцефалопатии с различными нейродегенеративными заболеваниями, при которых, как правило, присутствуют когнитивные расстройства и те или иные очаговые неврологические проявления. К таким заболеваниям относят мультисистем-ную атрофию, прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальную дегенерацию, болезнь Паркинсона, болезнь диффузных телец Леви, лобно-височную деменцию, болезнь Альцгеймера. Дифференцировка между болезнью Альцгеймера и дисциркуляторной энцефалопатией бывает далеко не простой задачей: нередко дисциркуляторная энцефалопатия инициирует субклинически протекающую болезнь Альцгеймера. Более чем в 20% случаев деменция у пожилых людей бывает смешанного типа (сосудисто-дегенеративного).

Дисциркуляторную энцефалопатию приходится дифференцировать от таких нозологических форм, как опухоль головного мозга (первичная или метастатическая), нормотензивная гидроцефалия, проявляющаяся атаксией, когнитивные расстройства, нарушение контроля над тазовыми функциями, идиопатическая дисбазия с нарушением программного обеспечения ходьбы и устойчивости.

Следует иметь в виду наличие псевдодеменции (синдром слабоумия исчезает на фоне лечения основного заболевания). Как правило, такой термин применяют по отношению к больным с тяжёлой эндогенной депрессией, когда не только ухудшается настроение, но и ослабевает двигательная и интеллектуальная деятельность. Именно этот факт дал основание включить в диагностику деменции временной фактор (сохранение симптомов более 6 мес), так как симптомы депрессии к этому времени купируются. Вероятно, этот термин можно применять и при других заболеваниях с обратимыми когнитивными расстройствами, в частности, при вторичной дисметаболической энцефалопатии.

СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДАИГНОЗ

На основании жалоб: слабость и онемение в правых конечностях, тяжесть в голове, нестабильность АД, головокружение, пошатывание при ходьбе, правосторонний гемипарез, затруднение при глотании и анамнеза выставляю диагноз: ДЭП 3 смешанного генеза. Правосторонний гемипарез. Бульбарный синдром. Вестибуло-атаксический синдром.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании данных проведенного исследования (ОАК, ОАМ, БАК, КТ, рентген) и синдромологического диагноза выставляю диагноз: перенесенное ОНМК в ВББ и артериях ствола головного мозга на фоне артериальной гипертензии, церебросклероза.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб: головокружение, пошатывание при ходьбе, нестабильность АД до 180/10 мм.рт.ст., тяжесть в голове, быстрая утомляемость, слабость и онемение в правых конечностях, затруднение при глотании.

На основании собранного анамнеза: артериальной гипертензией страдает в течении нескольких лет, с макс. 180/100 мм.рт.ст. В апреле 2014 г перенес ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга, с выраженным нарушением глотания.

На основании объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести за счет неврологического дефекта. Дисфагия. Правосторонний гемипарез.

Выставляется клинический диагноз: ДЕП 3 смешанного генеза (артериальная гипертензия, о/хондроз шейного отдела позвоночника, церебральный атеросклероз, перенесенное ОНМК в 04.2014 г в ВББ, артериях головного мозга, по типу инфаркта головного мозга, на фоне АГ, церебросклероза. Правосторонний гемипарез. Бульбарный синдром. Вестибуло-атаксический синдром)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб: головокружение, пошатывание при ходьбе, нестабильность АД до 180/10 мм.рт.ст., тяжесть в голове, быстрая утомляемость, слабость и онемение в правых конечностях, затруднение при глотании.

Из анамнеза: артериальной гипертензией страдает в течении нескольких лет, с макс. 180/100 мм.рт.ст. В апреле 2014 г перенес ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга, с выраженным нарушением глотания

На основании неврологического статуса: в сознании, адекватен, ориентирован, на вопросы отвечает правильно, инструкции выполняет. Со стороны ЧМН-глазные щели и зрачки OD=OS, движение глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Нистагма нет. Фото-реакции сохранены. Носо-губные складки: асимметрия справа. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы снижены. Дисфагия. Речь не нарушена. С/р D> S. Правосторонний гемипарез – снижена сила мышц в руке до 3, 5 баллов, в ноге до 4, 0 баллов. В по Ромберга не устойчив, координаторные пробы выполняет с дисметрией, с обейх сторон, больше справа. Менингиальных и патологических стопных знаков нет.

На основании инструментальных данных: ЭКГ от 06.03.2015 г – ритм синусовый, ЧСС 78 в мин., горизонтальное положение ЭОС, ГЛЖ.

КТ: Состояние после перенесенного ОНМК в ВББ. Явления дисциркуляторной энцефалопатии, незначительно выраженной неокклюзионной гидроцефалии басейне СМА.

Рентген шейного отдела позвоночника.
Заключение: Р-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника С4-С7, спондилеза в сегментах С5-С7.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Витамин В6-1, 0 в/м
2. Витамин В12-1, 0 в/м
3. Актовегин 5, 0+физ р-р 100, 0 в/в кап
4. Магнезия 25% 5, 0 + физ р-р 100, 0 в/в кап
5. Кетотоп 2, 0 в/м при болях
6. Эналаприл 5 мг* 2 р/д, под контролем АД
7. Тромбо асс 100 мг, н/н
8. Индап 2, 5 мг, утром,

9. Физиотенз 0, 4 при повышении АД