Общая семиотика и дифференциальная диагностика расстройств женской половой системы при воспалительных заболеваниях

Гинекологические больные предъявляют обычно немного жалоб. Эти жалобы типичны и укладываются в следующие 7 групп:

• бели;

• боли;

• нарушения менструальной функции;

• нарушения репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание бере­менности);

• сексуальные расстройства;

• расстройства функции мочевой системы и кишечника;

• сопутствующие общие расстройства.

Вопрос о происхождении белей представляет собой весьма сложную биологическую проблему. Около половины больных, обращающихся к специалистам, жалуются на бели или гиперсекрецию отделяемого из поло­вых органов, и зачастую этот симптом часто является первым и иногда до­вольно долго единственным признаком существующего заболевания. По месту происхождения принято различать следующие (А.Э. Мандельштам, 1976) виды белей:

· вестибулярные;

· влагалищные;

· цервикальные;

· собственно маточные (корпоральные);

· трубные.

Вестибулярные бели чаще всего зависят от воспалительных заболе­ваний вульвы, изолированных или встречающихся одновременно с воспа­лением вышележащих отделов полового аппарата; реже — с гиперсекрецией желез преддверия у сексуально легко возбудимых женщин.

Влагалищные бели встречаются довольно часто, причинами их возникновения являются наличие дисбиоза влагалища, местной инфекции, а также затяжные заболевания соседних органов, которые могут обусловить вторичные поражения влагалища. Нормальный влагалищный fluor представляет собой транссудат, происходящий из капиллярной лимфати­ческой сети влагалища, в котором содержатся клетки плоского эпителия, единичные лейкоциты, палочки Додерлейна (пероксидпродуцирующие лактобациллы) и незначительное количество посторонней флоры. Патоло­гические влагалищные бели распознаются по увеличению их количества, изменению консистенции и цвета.

Цервикальные бели занимают по частоте клинического проявления второе место после влагалищных белей. Гиперсекреция слизистой шеечного канала встречается в основном при воспалительных заболеваниях, как при остром, так и при хроническом течении, а также при разрывах шейки матки, особенно с образованием эктропиона; при полипах, при злокачественном поражении шейки матки.

Маточные бели в нормальных условиях не определяются, а встреча­ются в основном при воспалительных процессах матки, сравнительно ред­ко они могут быть при наличии подслизистой миомы матки, полипов эн­дометрия, рака эндометрия.

Трубные бели встречаются редко. Они могут быть при так называе­мых мешотчатых опухолях труб (сактосальпинксах), наполненных гноем или серозной жидкостью, когда происходит их периодическое опорожне­ние от скопившейся жидкости через маточное отверстие трубы, ранее за­паянное (sactosaipinx profluens). В исключительно редких случаях подобные истечения связаны с развитием рака трубы.

Таким образом, жалобам женщин на появление необычных выделе­ний следует уделять достаточное внимание, так как в определенной степе­ни эти проявления могут быть единственным клиническим симптомом, требующим дополнительных методов обследования.

Боли являются одной из основных жалоб больных при воспалитель­ных заболеваниях гениталий. Возникновение болей и их распространение зависит от характера заболевания и особенностей иннервации женских по­ловых органов. При воспалительных заболеваниях боли, как правило, ло­кализованы в нижних отделах живота, но могут иррадиировать в пояснич­ный или крестцовый отделы позвоночника. Боли становятся интенсивными, если воспалительный процесс затрагивает париетальную брюшину. Боли воспалительного характера усиливаются также во время менструации. Особенно сильные боли могут быть при разрыве пиосальпинкса.

Причиной пояснично-крестцовых болей при воспалительных заболе­ваниях гениталий часто является неврит, сопровождающий воспалитель­ные изменения тазовой клетчатки и брюшины.

Особо следует отметить так называемую кокцигодинию, или копчиковые боли, которые могут достигать большой интенсивности; как правило, они являются следствием остаточных явлений параметритов или хронических периметритов.

Периодически возникающие боли при хронических воспалительных процессах практически всегда превалируют над постоянными. Боли неред­ко продолжают существовать после исчезновения признаков воспаления и могут усиливаться при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физи­ческих и эмоциональных перегрузках и т.д. Часто интенсивность боли не соответствует характеру изменений в половых органах, боль появляется или усиливается в зоне расположения нервных стволов (невралгии тазовых нервов, вегетативный ганглионеврит). Зачастую боли сопровождаются из­менениями в нервно-психическом состоянии больных (плохой сон. раздра­жительность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость и т.д.). Для больных становится привычным маршрут по схеме “гинеколог-уролог-терапевт-невропатолог-онколог”. У таких больных присутствует высокая степень страха перед онкологической патологией, а отсутствие анатомических изменений в органах, как правило, приводит к рекоменда­циям, со стороны гинекологов, обратиться к психиатру.

По данным ВОЗ, каждый 5-й человек в мире страдает хронической болью, а 60% хронических заболеваний сопровождаются болью (Г.И.Герасимович, М.Р.Сафина, 1996).

Особую трудность для дифференциальной диагностики представляют боли при хронических воспалительных заболеваниях гениталий, которые следует отличать от болей вследствие наличия эндометриоза, синдрома Аллена-Мастерса; заболеваний органов нервной (радикулит, остеохондроз) и мочевыделительной системы; при патологии желудочно-кишечного тракта (колиты, дивертикулиты, опухоли); травмати­ческом повреждении позвоночника; при опущении органов брюшной по­лости; при “синдроме хронической усталости” и прочие.

Жалобы на нарушение менструальной функции у больных являются одним из наиболее частых симптомов после перенесенных воспалитель­ных заболеваний, которое встречается у них, по данным различных авто­ров, в 45-55% и выражается в кровотечениях по типу мено- и метроррагий (50%), олиго- и опсоменореи (6, 7%), альгодисменореи (16, 7%). Предменструальные и постменструальные скудные кровянистые выделения в течение 1-2 дней часто являются признаком хронического эндометрита (В.А.Аксененко и соавт, 1995).

Тем не менее забывать не следует, что нарушение менструальной функции может быть клиническим симптомом и ряда других заболеваний: миомы матки, недостаточности лютеиновой фазы, гиперпластических процессов эндометрия, аденомиоза, рака эндометрия.

Нарушение репродуктивной функции у данной категории, выра­жающееся в развитии бесплодия, привычного невынашивания беременно­сти, является не только характерной жалобой, но и одновременно серьез­ным осложнением воспалительного процесса. Так, по данным ряда авторов, в структуре женского бесплодия частота трубного фактора составляет 30-74%; перитонеального - 9, 2 -34%.

Ведущее значение воспалительные заболевания имеют при при­вычном невынашивании беременности, что подтверждено работами А.С.Анкирской (1999); В.М.Сидельниковой (J993) и других.

Нарушения сексуальной функции у больных, перенесших воспали­тельные заболевания гениталий, встречаются в 50-70% и проявляются в от­сутствии или изменении либидо, аноргазмии, вагинизме, диспареунии, что отражается на психоэмоциональном состоянии женщин, приводит к кон­фликтам в семье. Данная группа нарушений может быть обусловлена ря­дом других заболеваний (пороки развития и аномалии положения поло­вых органов, половой инфантилизм, травмы промежности, эндометриоз, психические расстройства).

Являются ли сексуальные нарушения следствием воспалительных за­болеваний в определенной степени бывает трудно определить из-за отсут­ствия или незначительности объективных симптомов. Только при диспаре­унии удается, в отдельных случаях, отметить наличие уплотнения крестцово-маточных связок, болезненность в заднем своде, увеличение и округ­лость матки, что, впрочем, может быть как следствием заднего параметри­та, хронического периметрита, так и ретроцервикального эндометриоза.

Расстройства мочевыделительной функции и функции кишечника, возникающие при различной гинекологической патологии, следует диффе­ренцировать с рядом соматических заболеваний. Так, боли и рези при мо­чеиспускании могут быть симптомами уретритов, циститов.

У гинекологических больных часто наблюдаются расстройства со стороны кишечника. Например, поносы наблюдаются при перитонитах, пельвиоперитонитах, при прорывах тубоовариальных абсцессов в сигмовидную и прямую кишку.

Сопутствующие общие расстройства у больных, перенесших воспа­лительный процесс гениталий, как правило, обусловлены наличием боле­вого синдрома.

Сформированный при органическом заболевании болевой синдром затем “ отрывается” от него и развивается по другим, не связанным с динамикой основного процесса законам. Типична связь хронических болей с вегетативными нарушениями: постоянная болевая импульсация вызывает резкую активацию функции гипоталямо-гипофизарной, симпатико-адреналовой систем и сопровождается изменениями психики, поведения, эмоциональными проявлениями, изменяется отношение к окружающему миру - “уход больной в боль”. Монокаузальная зависимость болевого син­дрома сменяется поликаузальной: спровоцировать усиление боли, как мы отмечали ранее, могут переохлаждение, отрицательные эмоции, (физические, умственные перегрузки и прочее.

Помимо общего отрицательного влияния, которое оказывает на ор­ганизм “болевой синдром”, не менее важную роль, в плане влияния на психику женщины, играет бесплодие, в том числе и воспалительного генеза. Психическое неблагополучие проявляется лабильностью нервных цен­тров или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплекса неполноценности, психосексуальными расстройствами.