Особенности иммунного статуса у жительниц урбанизированного региона

Институтом иммунологии МЗ России, институтом клинической им­мунологии СО РАМН, регионарными центрами и лабораториями клиниче­ской иммунологии, иммунологическими лабораториями НИИ и НИЦ - составителями программы " Иммунный статус человека" - с помощью комплекса стандартных и унифицированных тестов изучен иммунный статус около 12000 практически здоровых лиц из 56 городов и 19 территориальных регионов СНГ. На основании средних значений параметров иммунного статуса выведены среднерегиональные показатели, отражающие особенности иммунитета, а также обобщенные знания, принятые за нормоиммунограмму, примерно соответствующую данным ВОЗ. Эти значения равны для Т-лимфоцитов - 61, 5±0, 07%; В-лимфоцитов – 13, 7±0, 16%. Для сывороточных иммуноглобулинов основных трех классов показатели составляют: IgM - 1, 27±0, 06 г/ л; IgA – 2, 06±0 04 г/ л- IgG -12, 5±0, 18г/л.

При исследовании иммунологического статуса у 32 условно здоро­вых женщин репродуктивного возраста, жительниц г. Хабаровска (Т.Ю. Пестрикова, 1998), мы получили следующие результаты: Т-лимфо­циты - 40, 06±0, 07%; В-лимфоциты - 31, 63±0, 10%; IgM - 2, 35±0, 05 г/л; IgA - 3, 36±0, 04 г/л; IgG - 12, 34±0, 04 г/л. Соотношение Т-лимфоцитов к В-лимфоцитам для среднерегионарных показателей соответствует 4, 5. Аналогичный коэффициент у жительниц г. Хабаровска равен 1, 5. Полученные результаты характеризуют особенности иммунного стату­са у жительниц г. Хабаровска (зона Среднего Приамурья), для которого присуще наличие супрессии Т-клеточного иммунитета. Ведущая роль в формировании гуморального иммунитета принадлежит В-лимфоцитам. В нашем исследовании мы получили данные, превышающие среднерегионарные показатели для В-лимфоцитов в 2, 3 раза; для IgM - в 1, 9 раза; для IgA - в 1, 6 раза. Уровень IgG соответствовал уровню среднерегионарного по­казателя. Как следует из представленных выше данных, в характеристике гуморального ответа присутствует дисиммуноглобулинемия. Следователь­но, для территории г. Хабаровска характерен смешанный тип иммунного статуса с супрессией клеточного и активацией некоторых показателей гу­морального звена иммунитета. В определенной степени объяснение данно­го факта, помимо особенностей климатогеографической зоны, может быть связано со сформировавшимся экологическим фоном, для которого харак­терно загрязнение окружающей среды токсическими микроэлемента­ми. Токсические микроэлементы в свою очередь оказывают определенное воздействие на иммунный статус человека. Так, ионы кадмия, марганца способны ингибировать пролиферацию Т-клеток, а ионы свинца, ртути оказывают стимулирующее влияние на митогенез В-лимфоцитов (А.А. Подколзин, В.И. Донцов.1995).

В этой связи, считаем уместным представить краткую характеристи­ку эколого-геохимической территории г.Хабаровска. Особое внимание мы обращали на выявление и распределение микроэлементов 1-3 классов эко­логической опасности, включающих свинец, кадмий, ртуть, марганец (табл. 3; 4). Как следует из данных, представленных в табл. 3, 4, большинство ток­сических микроэлементов, обнаруженных в различных компонентах го­родской среды, содержатся в количествах, существенно превышающих фоновые показатели.

Распределение каждого из этих элементов происходит неравномерно, с разницей между минимальными и максимальными кон­центрациями в десятки, иногда в сотни раз. Участки с высокими концен­трациями многих микроэлементов в атмосфере, почвогрунтовых и донных осадках гидросети, как правило, пространственно расположены на терри­тории многих жилых массивов с больницами, детскими учреждениями, зо­нами отдыха, которые близко расположены к территориям промышленных зон и транспортным территориям города.

Загрязнение окружающей среды кадмием происходит главным об­разом за счет энергетических установок с сжиганием твердого и жидкого топлива, промышленных стоков производства, а также табакокурения.

Таблица 3. Средние фоновые показатели загрязненности токсическими элементами на различных участках территории г. Хабаровска.

Так, поступление кадмия в организм человека может происходить с воздухом, водой, продуктами питания. Наиболее серьезные последствия для организма человека связаны с воздействием кадмия на печень, почки, где этот микроэлемент может накапливаться длительное время, вызывая необратимые изменения в органах. Частыми осложнениями неблагоприят­ного воздействия кадмия является развитие гипохромной анемии, протеинурии, нарушение обмена кальция. Имеются указания на наличие у данно­го микроэлемента тератогенного эффекта.

Концентрация кадмия в отдельных территориях города превышала фоновые показатели в почве - в 500 раз; в атмосфере - в 53, 6 раза; в дон­ных осадках гидросети - в 10 раз (В.И. Остапчук, В.И. Панасенко, 1992).

По результатам эколого-геохимических работ концентрация ртути в жидкой фазе снеговых накоплений превышает фоновые показатели прак­тически по всей территории. Незагрязненные ртутью площади (менее двух фонов) занимают около 15% территории города. Примерно в 20% территории города загрязненность ртутью превышает фоновые показатели в 8 раз, а на 15% территории коэффициент загрязненности ртути составил 32, 0-84, 0.

Необходимо подчеркнуть, что метил ртуть практически вся всасыва­ется в пищеварительном тракте, однако она также хорошо может всасыва­ется и через кожу и растворяться в липидах. Независимо от пути поступ­ления ртути и ее форм, этот элемент накапливается в основном в почках (до 90% общего ее содержания в организме). Органические соединения ртути легко проходят плацентарный барьер и накапливаются в тканях пло­да, что способствует развитию церебрального паралича (А.П. Авцын и соавт., 1991).

Свинец также относится к микроэлементам 1 класса экологической опасности. По результатам эколого-геохимических работ (табл.3, 4) кон­центрация свинца превышает фоновые показатели в пробах почвы в 100 раз; в атмосфере - в 41, 9 раза; в донных осадках гидросети - в 33, 3 раза. Основными антропогенными источниками поступления свинца в окружаю­щую среду являются выброс выхлопных газов двигателей внутреннего сго­рания, сточные воды промпредприятий. Целесообразно отметить, что, по данным В.И. Остапчука, В.И. Панасенко (1992), наибольшему загрязнению свинцом подвержена воздушная система г. Хабаровска.

Поступление свинца в организм человека может происходить через воздух, воду, продукты питания. Концентрация свинца, превышающая допустимый уровень, обладает способностью поражать центральную и периферическую нервную систему, костный мозг, нарушать синтез белка, оказывать гонадотоксическое действие. В сочетании с такими микроэлементами, как медь и мышьяк, свинец оказывает отрицательное воздействие на течение гестационного периода, приводит к врожденным порокам раз­вития v плода, преждевременным родам, мертворождению.

Марганец относится к 3 классу экологической опасности. Как прави­ло, выявленный ореол рассеивания марганца в почве, превышающего фо­новые показатели в 2-3 раза, опасности для здоровья не представляет. Ана­лиз полученных данных по указанному микроэлементу дает основание ут­верждать, что наибольшая концентрация марганца (табл.3, 4), превышаю­щая фоновое содержание в 20 раз, присутствует в атмосфере отдельных жилых районов, что является экологически опасным в плане нарушения состояния здоровья населения. Основным источником поступления мар­ганца в окружающую среду являются промышленные стоки, выхлопные газы автомо­билей, пестициды и минеральные удобрения, сварка и резка металлов. Данный микроэлемент в избыточном количестве поступает в организм че­ловека преимущественно с воздухом, вызывая такие болезни, как пневмо­нию, поражения ЦНС.

Таблица 4. Средние фоновые показатели и показатели загрязненности токсическими элементами атмосферы и донных отложений гидросети на территории г. Хабаровска

При обследовании биологических субстратов (волосы) у женщин, проживающих в экологически неблагополучных районах города, мы полу­чили показатели, свидетельствующие о достоверном повышении в волосах кадмия (Р< 0, 001); ртути (Р< 0, 001), свинца (Р< 0, 001); марганца (Р< 0, 001) (Т.Ю. Пестрикова, 1998).

Таким образом, территория г. Хабаровска с пригородами относится к категории неблагоприятных по экологической ситуации. Уровень загрязненности достигает 50% от всей территории города и пригородов.

Иммунная система является критической мишенью для большого числа ксенобиотиков, причем ее чувствительность в ряде случаев позво­ляет констатировать наличие определенных патологических реакций в ор­ганизме тогда, когда никакими другими методами эти реакции выявить не удается. Загрязнение среды обитания человека различными химическими веществами - одна из наиболее актуальных проблем современно­сти. Многие токсические вещества, попадая в атмосферный воздух, водоисточники, пищевые продукты, могут оказывать вредное влияние на живой организм, нарушая деятельность различных органов и систем, в том числе и иммунной системы. При исследовании токсичности около 1000 химиче­ских веществ было показано, что большинство из них способно индуциро­вать нарушения в иммунной системе. Эти нарушения неизбежно сопрово­ждаются снижением резистентности организма к инфекционным заболева­ниям, повышением риска возникновения злокачественных новообразова­ний, развитием аутоиммунных и аллергических заболеваний. При иммунодефицитных состояниях в результате ослабления функциональных систем, контролирующих защитные реакции организма, нарушается течение вос­палительных и репаративных процессов, снижаются устойчивость к ин­фекции и эффективность работы органов детоксикации, что в конечном итоге приводит к стойкому подавлению обмена веществ в тканях и разви­тию патологических изменений. В целом врожденное и приобретенное нарушение функций Т-системы иммунитета ведет к развитию тимусзависимых иммунодефицитных состояний, которым сопутствуют многие хро­нические заболевания. Так, при стойком уменьшении количества Т-лимфоцитов и снижении их функций инфекционные заболевания приобре­тают затяжное течение с частыми рецидивами и осложнениями. Характер­ными признаками Т-иммунодефицитов являются оппортунистические ин­фекции. Недостаточность клеточного иммунитета может осложнить пере­носимость оперативных вмешательств, наркоза и течение послеопераци­онного периода. Стойкое снижение функции Т-клеток отмечается при сеп­сисе, а также при воздействии на организм токсических веществ.

Следовательно, для медицинского персонала целесообразно знать и правильно оценивать экологическую ситуацию на территориях жилых массивов и мест работы пациентов. Знание особенности загрязнения тер­ритории элементами различных классов экологической опасности и основ­ных аспектов повреждающего действия последних позволяет разработать профилактические мероприятия, направленные на выведение токсических элементов из организма. Учитывая, что основное количество токсических веществ поступает в организм человека с питьевой водой, пищевыми про­дуктами, целесообразно, по-нашему мнению, для их выведения использо­вать энтеросорбенты, которые необходимо рекомендовать пациентам, на­ряду с общепринятыми профилактическими комплексами.

1.4. Факторы риска развития воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы женщины

Основные факторы риска возникновения воспалительных заболева­ний гениталий, по нашему мнению, можно распределить на следующие группы: I группа объединяет ряд повреждающих агентов, влияющих на состояние иммунной системы, неспецифической резистентности организ­ма и способствующих развитию иммунодефицитных состояний; II группа включает факторы, способствующие разрушению биологической защиты гениталий от проникновения инфекционного агента; к III группе относит­ся резистентность инфекционного агента к противомикробным средствам и восприимчивость макроорганизма к инфекции; IV группа объединяет факторы демографического, социального, экономического, культурного, поведенческого характера.

Поскольку ранее мы подробно останавливались на особенностях иммунного статуса человека и подчеркивали значение иммунодефицит­ных состояний в развитии инфекционного процесса вообще, и распростра­нении оппортунистических инфекций в частности, поэтому считаем не­обходимым перейти к рассмотрению факторов риска, способствующих на­рушению биологической защиты гениталий от развития инфекционной па­тологии и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза.

Проникновению инфекции в верхние отделы половой системы могут способствовать различные внутриматочные манипуляции и операции: гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов (ВМК), взятие биопсии эндометрия, гистероскопия, аборты, роды, опера­ции на половых органах.

Немаловажное значение в распространении инфекции имеют ВМК, особенно это характерно при наличии у женщин иммунодефицитных со­стояний, клиническим проявлением которых, как мы отмечали ранее, яв­ляются частые ОРВИ, хронические заболевания ЛОР-органов и т.д. По нашим данным, именно у этой категории женщин частота возникновения гнойных тубоовариальных образований возрастает в 3 раза по сравнению с женщинами, не пользующимися ВМК.

В последние годы появились многочисленные сообщения о развитии воспалительных процессов у женщин с ВМК (Н.М.Подзолкова, В.Г. Истратов, В.М.Кузьмина, 2000; R.J. Beerthuizen, 1996). Риск развития воспалительного процесса придатков матки у женщин, исполь­зующих ВМК, повышается в 3-9 раз. Особенно высок риск у нерожавших женщин. У небеременевших ранее женщин, в I год ношения ВМК воспа­лительные процессы, а впоследствии и бесплодие, отмечали в 6-8 раз чаще, чем у повторнобеременных (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович.1995).

Риск развития воспалительных процессов гениталий в определенной степени обусловлен фазами менструального цикла. Так, по данным В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (1995), с началом менструации состав мик­рофлоры половых путей изменяется как количественно, так и качественно, что играет определенную роль в возникновении воспалительных заболева­ний гениталий. В предменструальном периоде концентрация аэробных бактерий снижается примерно в 100 раз, при этом соответственно возрас­тает концентрация анаэробных бактерий. Кроме этого, неправильное ис­пользование влагалищных тампонов во время менструации также может спровоцировать воспалительный процесс. Так, в исследованиях G.Monif (1983) подчеркивается, что применение влагалищных тампонов во время менструации снижает доступ кислорода, что способствует росту пато­генной анаэробной флоры и может стимулировать развитие воспалитель­ного процесса.

Помимо вышеизложенного, в период менструации отсутствует за­щитный эффект слизистой пробки цервикального канала, что также повышает риск проникновения условно-патогенной и патогенной флоры в верхние отделы половой системы.

Послеродовая инфекция занимает значительный удельный вес среди воспалительных заболеваний гениталий. Осложненное течение гестационного периода, родов, и особенно оперативное родоразрешение, включая операцию кесарева сечения, способствуют развитию воспаления. Так, по данным А.Н. Стрижакова (1994), гнойно-воспалительные заболевания при операции кесарева сечения составляют 5-42% и более, превышая в несколько раз таковой показатель при родоразрешении через естественные родовые пути.

Безусловно, определенную роль в развитии воспаления при родах и операции кесарева сечения играет состояние иммунной системы женщин. Известно, что при беременности развивается физиологическая иммуносупрессия, связанная с изменением ряда параметров иммунной системы. По­лученные нами данные (табл.5) свидетельствуют о снижении, по мере прогрессирования беременности, общего количества лимфоцитов, уровней Т- и В-лимфоцитов, повышении О-лимфоцитов. Соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров также уменьшается, так как возрастает уровень Т-супрессоров. Наличие иммуносупрессии в период беременности ведет к повышению чувствительности организма женщины к оппортунистическим инфекциям, вызываемым условно-патогенной флорой (Т.Ю. Пестрикова, 1998).

При гистерэктомии, особенно выполненной влагалищным способом, возрастает риск развития воспалительных заболеваний, так как имеется прямой контакт между влагалищной средой и брюшной полостью. На большом клиническом материале (1875 оперированных женщин) A.Celono и соавторы (1981) отметили наличие гнойной инфекции у 3.9% больных, причем анаэробная флора была высеяна у 3, 2%.

Если роды и оперативные вмешательства на половых органах в оп­ределенной степени обусловлены необходимостью их проведения или вы­полнения, то производство артифициальных абортов является следствием нерационального использования методов регулирования рождаемости.

Ежегодно во всем мире производится около 30 млн. легальных и 20 млн. нелегальных абортов, хотя количество последних подсчитать труд­но. Так, по данным МЗ РФ (1997), абсолютное число абортов в сроке до 12 недель, включая мини-аборты, составило 2140682, а количество абортов у первобеременных женщин достигает 179013. Тревожным является тот факт, что у подростков и у девушек в возрасте до 19 лет общее число абор­тов равняется 236922.

Проблема аборта поднимается в связи с важностью ее медицинских и социальных аспектов и, несмотря на определенную положительную ди­намику в решении данного вопроса, все еще остается актуальной как в плане решения определенных аспектов материнской смертности, так и в плане отрицательного влияния на репродуктивное здоровье женщин в це­лом (И.С. Сидорова, О.В. Рыжова, 2002), а также в связи с высокой частотой воспалительных заболеваний, по­скольку сама по себе операция ведет к ослаблению местной барьерной функции (цервикальная слизь, эндометрий), что также может способство­вать проявлению вирулентных свойств условно-патогенной флоры влага­лища и цервикального канала.

К третьей группе мы отнесли резистентность инфекционного агента к противомикробным средствам в связи с адаптационными изменениями возбудителей воспалительных заболеваний, самолечением больных, а так­же бесконтрольным приемом лекарственных средств, в том числе и анти­биотиков. Большое значение в процессах возникновения инфекций имеет ме­ханизм, который определяется взаимодействием генов в клетках хозяина и в клетке возбудителя. Генный аппарат микробов и вирусов очень сложен. В результате длительных исследований возбудителя одной из самых рас­пространенных видов инфекций человека - кишечной палочки - было ус­тановлено, что эта бактерия имеет не менее 6000 генов. Люди, у которых отмечается сходство каких - либо генов с этой бактерией, будут более вос­приимчивы к данной инфекции.

В настоящее время определены механизмы восприимчивости людей к туберкулезу и ревматизму. Показано, что определенные популяции людей восприимчивы к этим заболеваниям, поскольку гены восприимчивости этих болезней сопряжены с определенным типом гена гистосовместимости.

Вторым фактором восприимчивости к инфекциям является возраст Общеизвестно, что более восприимчивы к инфекциям дети (подростки), у которых высокая степень восприимчивости сочетается со слабо выражен­ными тканевыми изменениями в очаге инфекции, тогда как с возрастом тканевые реакции становятся более выраженными и склонность к обшир­ному рубцеванию нарастает.

Третьим фактором восприимчивости является пол. Женщины более восприимчивы ко многим инфекциям: туберкулезу, гепатиту, коклюшу и другим инфекциям. У женщин, как правило, выше титр иммуноглобулинов классов Y и М. Перед менструацией и во время беременности восприимчивость к инфекции повышается. Плод практически защищен от инфекции только плацентой. Возбудители таких инфекций, как цитомегаловирусная инфекция, краснуха, токсоплазмоз, сифилис и другие, беспре­пятственно проникают к плоду.

Таблица 5. Соотношение иммунорегуляторных популяций Т- и В-лимфоцитов в крови у небеременных и беременных женщин с не осложненным течением гестационного периода (М±m)

Последняя (четвертая) группа объединяет категорию факторов, свя­занных с:

· демографическими сдвигами в обществе (изменение в возрастной и по­ловой структуре населения: увеличение численности молодого взросло­го населения, большое число одиноких лиц или живущих раздельно, рост числа разводов, продление периода половой жизни, рост добрач­ных отношений и внебрачных связей). В России распространенность добрачных половых отношений, особенно среди молодежи, расшире­ние внебрачных связей в разных социально-демографических слоях на­селения характеризуются ростом числа внебрачных детей:

· изменением сексуальных отношений (ослабление традиционных норм, эмансипация):

· социально-экономическими факторами (урбанизация, увеличение сво­бодного времени, международный туризм):

· употреблением наркотиков и злоупотреблением алкогольными напитками:

· экономическими условиями (безработица, материальная необеспечен­ность, недоступность из-за дороговизны лекарственных средств);

· проституцией, которой способствует нищета, урбанизация, нарушение соотношения численности полов, отсутствие сексуального воспитания и культуры поведения:

· социальной нестабильностью, гражданскими беспорядками, стихийны­ми бедствиями:

· наличием групп повышенного риска (военнослужащие, моряки, имми­гранты, беженцы, сезонные рабочие, туристы), а также групп высокого риска (проститутки, наркоманы и т.д.).

По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (1997), ведущими причинами в создавшейся ситуации являются упадок морали в обществе в целом, отсутствие системы нравственного воспитания молодежи, свободное отношение к сексу.

В исследованиях Л.В. Гавриловой (1996) частота гинекологической заболеваемости в первую очередь воспалительного генеза, среди деву­шек-подростков, живущих половой жизнью, в 3 раза выше (45, 2%), чем у их сверстниц, не имеющих сексуальных контактов (15, 1%).

Таким образом, воспалительные заболевания репродуктивной системы женщины представляют собой сложную медико-социальную проблему, затрагивающую различные аспекты репродуктивного здоровья женщины, ее адаптационные возможности в условиях урбанизации насе­ления и социальной агрессии.