Диагностика воспалительных заболеваний органов женской поло­вой системы

Диагноз воспалительного заболевания тазовых органов женской по­ловой системы ставится на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, данных лабораторно-диагностических методов иссле­дования.

Постановка диагноза воспалительного процесса тазовых органов верхнего отдела гениталий женской половой системы, особенно при хро­ническом течении процесса, должна происходить тщательным образом, с осторожной интерпретацией полученных данных, поскольку остается зна­чительным процент диагностических ошибок, влекущих за собой неверно выбранную тактику. Так, по данным И.С. Савельевой (1999), при постанов­ке диагноза хронического сальпингоофорита число диагностических оши­бок достигает 40%.

Выполнение осмотра в зеркалах и проведение бимануального иссле­дования дают определенную клиническую картину о наличии и степени распространенности патологического процесса, хотя для воспалительных заболеваний существует ограниченное число характерных клинических признаков, особенно это касается хронических форм заболевания и их ос­ложнений.

По данным ряда авторов, частота ошибок при постановке диагноза хронического воспаления придатков матки на основании бимануального исследования колеблется в пределах от 17, 5 до 63%. Поэтому в клиниче­ской практике немаловажное значение приобретают дополнительные лабораторно-диагностические методы обследования (УЗИ, лапароскопия и другие).

Одним из основных и наиболее важных элементов в диагностике заболеваний гениталий является проведение бактериологического и бактериоскопического исследований содержимого цервикального канала, уретры, влагалища, посевов из полости матки, брюшной полости, необходимых не только для идентификации возбудителя, но и для рационального подбора антимикробных препаратов.

Таблица 9. Перечень диагностических процедур и манипуляций, необ­ходимых при проведении клинико-лабораторного обследования гине­кологических больных

Определение клинического и биохимического анализов крови, безусловно, имеет определенное диагностическое и прогностическое значение для выявления и уточнения клинической стадии воспалительного процесса.

В “Отраслевых стандартах объемов обследования и лечения в аку­шерстве, гинекологии и неонатологии ”, выполненных под руководством В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева (1999), представлены требуе­мые объемы клинико-лабораторного обследования на минимальном и максимальном уровне, в зависимости от категории лечебного учреждения, для полного спектра акушерско-гинекологической патологии.

Поскольку разработанные стандарты являются необходимыми для практической деятельности врача акушера-гинеколога, считаем целесооб­разным привести полностью указанный перечень диагностических меро­приятий при воспалительной патологии гениталий (табл. 9).

В табл. 9 представлены базисные диагностические исследования, ко­торые необходимо выполнять как в амбулаторных, так и в стационарных условиях (рубрика А), а также при подготовке больных перед оперативны­ми методами лечения (рубрика Б). Дальнейшее расширенное обследование, которое предлагают составители медицинских стандартов, представлено в табл. 10, 11, 12, 13.

Как следует из данных, представленных в табл. 13, большое диагно­стическое значение при патологии шейки матки приобретают исследова­ния, направленные на определение возбудителей инфекций, передаваемых половым путем.

Для идентификации данных возбудителей используются различные лабо­раторные методы диагностики'

· микроскопический,

· микробиологический,

· выделение возбудителя в культуре клеток:

· серологический:

· метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции (ПИФ и НИФ):

· иммуноферментпый анализ (ИФА);

· метод генетических зондов:

· метод полимеразной цепной реакции (ПЦР):

· метод лигазной цепной реакции (ЛЦР).

Для проведения микроскопического (бактериоскопического) метода используют заборочный материал из уретры, цервикального канала, влага­лища, прямой кишки, бартолиновой железы, парауретральных хо­дов. Окраска мазков производится по способу Грама, водным раствором метиленового синего, бриллиантового зеленого, по Романовскому-Гимзе, Ганденгайну, Лейшману и т.д. Данным методом пользуются для диагно­стики гонореи, трихомониаза, хламидийной инфекции, сифилиса, кандидоза.

При микробиологическом (бактериологическом) анализе берут про­бы со слизистой уретры, сводов влагалища, из цервикального канала, периуретральной области. Пробы мочи (для выделения микоплазм) предпочтительнее брать из утренней первой и средней порции. Микробио­логическому обследованию подлежат также биологические субстраты при лапароскопии, лапаротомии, пункции заднего свода, абортированные тка­ни при привычном невынашивании беременности. Посев проводят, как правило, не ранее 5-7 дней после приема антимикробных препаратов.

Выделение возбудителя в культуре клеток является традиционным методом диагностики. Этот метод обладает наивысшей 100% специфичностью и является " золотым стандартом", а также юридическим стандартом, в частности для диагностики C.trachomatis. Однако его ис­пользование ограничено в связи с чрезвычайно высокой трудоемкостью (расход времени от 42 до 72 часов), дороговизной (оснащенная лаборато­рия, транспортировка живых организмов), ложноотрицательными резуль­татами.

Для серодиагностики используют следующие методы:

· реакцию связывания комплемента (РСК);

· реакцию иммунофлюоресценции (РИФ),

· реакцию непрямой иммунофлюоресценции (НИФ);

· реакцию иммунного прилипания (РИП):

· реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

· реакцию пассивной гемагглютинации бледных трепонем (PПГА).

Серодиагностика, как правило, рекомендуется для использования при массовых обследованиях групп населения, а также для подтверждения клинического диагноза, в основном сифилиса. Серодиагностика хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза весьма затруднительна в связи с существованием большого числа серотипов этих возбудителей.

Методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции направлены на вы­явление антигенов таких возбудителей, как микоплазма, уреаплазма в сы­воротке крови и других биологических субстратах с помощью стандарт­ных наборов антисывороток к разным серотипам возбудителя. Для этой цели используются ИФА, РИФ, РАГА (реакция агрегатгемагглютинации).

Таблица 10. Алгоритм диагностического обследования при острых воспалительных заболеваниях матки, придатков.

Таблица 11. Алгоритм диагностического обследования при острых вос­палительных процессах брюшины, тазовой клетчатки и мягких тканей внутренних половых органов.

*целесообразно производить бактериологический посев, полученный при проведении операции.

Таблица 12. Алгоритм диагностических исследований при хронических воспалительных заболеваниях матки, придатков, тазовой клетчатки

Таблица 13. Алгоритм диагностического обследования при воспалительных заболеваниях шейки матки, влагалища, бартолиновой железы.

Алгоритм обследования при наличии пиометры исключает

· проведение лапароскопии

· (обычной и динамической), компьютерной томографии,

· магнитно-резонансной томографии.

С использованием ПИФ впервые стало возможным быстро и точно выявлять, в частности, хламидийную инфекцию в исследуемом материале за 30-40 минут. ПИФ включает использование меченных флуоресцеином моноклональных антител как к липополисахариду, так и к основному бел­ку наружной мембраны возбудителя. Метод ПИФ высокочувствителен, специфичен, прост в исполнении. Недостатком метода является то, что са­мо обнаружение наружной мембраны возбудителя (хламидии) еще не яв­ляется доказательством наличия жизнеспособности микроорганизма. Это следует учитывать при установлении излечиваемости от хламидиоза. Кроме того, метод ПИФ недостаточно чувствителен при асимптомной и вялотекущей инфекции.

Диагностика с помощью иммуноферментного анализа основана на улавливании изменения цвета субстрата спектрофотометром. Достоинство ИФА заключается в простоте транспортировки и хранения полученных ма­териалов, объективности оценки результатов, возможности автоматизации и одновременного исследования множества проб. Его недостатками явля­ются невозможность исключения ложноположительных реакций, слож­ность контроля за качеством исследования, высокая стоимость аппаратуры, меньшая чувствительность и специфичность метода, чем ре­акции ПИФ.

Метод генетических зондов основан на применении генных зондов трех классов: из фрагментов РНК; из клонированных фрагментов ДНК, сконструированных из плазмид и вирусов. Один из гестов, основанный на методе ДНК- зондов, состоит из отдельных меченных акридином ДНК-зондов для хламидий, гонококка. Новая методика сравнима или превосхо­дит культуральную и некоторые методы ИФА при исследовании цервикального материала. Ее чувствительность и специфичность равняется со­ответственно 78-97% и 98-100%. Однако этот метод, как и ИФА, имеет от­носительно низкую по сравнению с культуральным методом чувствитель­ность при вялотекущей инфекции.

Метод полимеразной цепной реакции и его варианты обнаруживают инфекцию по нескольким молекулам ДНК. Метод применяется как при ис­следовании цервикальных, уретральных соскобов, соскобов стенок влага­лища, так 11 осадка мочи. На сегодняшний день это наиболее чувстви­тельный, некультуральный метод диагностики генитальной хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекций, а также других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем.

Лигазная цепная реакция - молекулярно-биологический метод выяв­ления хламидий, который включает использование двух пар зондов, ком­плементарных двум коротким, близко расположенным нуклеотидным по­следовательностям ДНК-мишеней. ПЦР основана на зависимой от мишени амплификации с использованием термостабильной ДНК-лигазы, выделен­ной из термофильной бактерии Thermus thennophilus. Чувствительность и специфичность метода по сравнению с культуральным соответственно равняется 94, 7% и 99, 8%.

Тестом будущего в диагностике инфекций со сходными клиниче­скими проявлениями, вызываемых различными микробными агентами, может стать мультиплексная молекулярная амплификация.

При УЗИ воспалительных изменений матки, придатков акустиче­ская картина характеризуется значительным полиморфизмом. На эхограммах определяются толстостенные неправильной формы, с размытыми кон­турами образования в области придатков. В 40% случаев определяется ин­тимная связанность тубоовариальных воспалительных образований с мат­кой, которая нередко становится практически невидимой. На частоту вы­явления воспалительных заболеваний придатков матки с помощью УЗИ оказывает влияние тяжесть воспалительного процесса. При нерезко выраженных патологических изменениях придатков точность УЗИ составляет 65%, при средней тяжести - 80%, при тяжелой 90%.

В настоящее время для диагностики различных патологических со­стояний эндометрия широко используется метод гистероскопии. Для трак­товки данных, полученных при гистероскопии, обязательным является вы­полнение процедуры, так же. как и выскабливания, в первую фазу менстру­ального цикла. Макроскопические изменения слизистой оболочки тела матки при хроническом эндометрите не всегда одинаковы. Неравномерная истонченность и гипертрофия являются результатом двух противополож­ных компенсаторно-приспособительных реакций ткани эндометрия в ответ на хронический воспалительный процесс, который проявляется у больных обильными менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют об исходе вое палитель него процесса.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия и цервикального канала остается до настоящего времени наиболее достоверным спосо­бом диагностики хроническою эндометрита и эндоцервицита. Гистологическим и признаками хронического воспаления являются ин­фильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов. Для диагностики хронического эндометрита можно рекомендовать исследование аспирата, полученного из полости матки, с определением количественного состава иммуноглобулинов. Малая инвазивность получения аспирата и высокая информативность метода обу­славливают его выполнение в амбулаторных условиях, причем многократ­но.Количественное содержание иммуноглобулинов классов M, G, A в эндометриальном секрете при хроническом эндометрите в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза - при наличии острого эндометрита.

Сопутствующие гинекологические и соматические заболевания не влияют на уровень IgM, IgG.IgA в содержимом полости мат­ки. Количественное содержание иммуноглобулинов всех трех классов в эндометриальном секрете является диагностическим тестом хронического эндометрита.

Гистеросальпингография обладает высокой диагностической ценно­стью для диагностики грубых анатомических нарушений маточных труб, особенно, когда речь идет о трубном бесплодии, обусловленном в 65% хроническим сальпингитом. Косвенным признаком заболевания являются данные о состояний маточных труб, полученные на рентгенограммах: расширение и фиброз ампулярного отдела с образованием сактосальпинкса, извилистый ход, подтянутость кверху, неравномерность распределения контрастного вещества, что является свидетельством спаечного процесса в малом тазу.

Классификация патологии дистального отдела маточной трубы, предложенная J.Donnez и соавтр.(1986), вызывает особый интерес, так как она основана только на данных гистеросальпингографии. Эта классифика­ция проста в употреблении и еще до операции позволит хирургу - гинеко­логу решить, каким методом провести лечение патологии маточных труб (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев, 1998).

Гистеросальпингографическая классификация гидросальпинкса по J. Donnez и соавт. (1986):

* Стадия 1. Фимоз ампулярного отдела с сохранением проходимости трубы.

* Стадия 2. Полная окклюзия проходимости трубы без дилатации ампулы.

* Стадия 3. Расширение ампулярной части трубы до 2, 5 см с сохранением складчастости ампулы.

* Cтадия 4. Простой гидросальпингс, расширение более чем на 2, 5 см с уменьшением складчатости ампулы.

* Стадия 5. Толстостенный гидросальпингс, складчатость ампулы отсутствует.

Внедрение в гинекологическую практику эндоскопических методов диагностики существенно расширяет возможности диагностики воспали­тельных заболеваний гениталий. Наиболее точным методом диагностики является лапароскопия. В последние годы появляются сообщения о исполь­зовании сальпингоскопии для диагностики и проведения лечебных меро­приятии при острых и хронических сальпингитах, основываясь на данных сальпингоскопического исследования, Р. Futtemans и соавт.(1987) предло­жили классификацию состояния оболочки маточной трубы, заключаю­щуюся в следующем:

* 1 степень — видны нормальные слизистые складки.

* 2 степень - большие складки разделены и сглажены, но в остальном нормальны (на самом деле это может расцениваться как 1 степень для трубы, растянутой повышенным интралюминальным гидростатическим давлением);

* 3 степень - наблюдаются очаговые спайки между слизистыми склад­ками;

* 4 степень - присутствуют обширные спайки между слизистыми

складками и/или рассеянными плоскими участками;

* 5 степень - полное отсутствие рисунка слизистых складок.

Состояние эндосальпинкса является наиболее важным прогностиче­ским критерием для прогнозирования репродуктивного результата (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, О.А.Мынбаев, 1998).

В результате накопленного опыта в настоящее время разработаны лапароскопические критерии воспалительных заболеваний органов малого таза, и в частности маточных труб: гиперемия маточной трубы, отечность стенки маточной трубы, атония, ригидность, фиброз маточной трубы, наличие гедатид, фиброз фимбрий, нарушение проходимости маточных труб, наличие гидросальпинкса, спаек в области придатков, гиперемия ок­ружающей париетальной брюшины малого таза.