Функциональные особенности гениталий как фактор защиты от воспалительных заболеваний

В физиологическом аспекте тазовое дно, внутренности, заключенные в половой щели, влагалище и шейка матки - весьма сложная, многогран­ная, взаимосвязанная система, объединенная общностью анатомических структур, кровоснабжения, иннервации, особенностями топографии. Система одновременно выполняет опорную, экскреторную, барьерную функ­ции.

Наружные половые органы, кроме того, что относятся к органам чувств, служат мощным биологическим фактором защиты от инфекцион­ных процессов. Сюда относится сомкнутое состояние половой щели, обес­печиваемое тонусом мышц промежности, суживающих вульварное кольцо, и соприкосновение больших и малых половых губ. Наличие кератина в клетках плоского эпителия обеспечивает прочность слизистой оболочки и тем самым ее защитную функцию. Осуществлению защитной функции способствует и продуцирование кислоты во влагалище за счет метаболизма гликогена с участием влагалищных лактобактерий (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001). Секрет бартолиниевых желез и влагалища под воздействием молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) становится кислым за счет образования молочной кислоты, последняя обеспечивает бактерицидные свойства содержимого влагалища (В.И. Краснопольский и соавт., 1997).

Таким образом, нормально функционирующая микробиологическая экосистема является важным барьером на пути инфекции.

В случае нарушения этого барьера или при поступлении большого количества патогенных агентов с высоким инфекционным индексом начи­нает действовать защитный механизм шеечного фактора, эффект которого связан с особенностями строения цервикального канала и его секрета. Для оплодотворения необходима щелочная среда (рН 7, 0-8, 5) шеечной слизи. Низкое значение ее рН, наблюдаемое при воспалении, приводит к иммоби­лизации сперматозоидов, что иногда ошибочно расценивают как действие антиспермальных антител (A.Mirillj et al., 1995).

Внутренняя поверхность цервикса выстлана цилиндрическим эпите­лием, который образует большое количество ложных желез - крипт, зна­чительно увеличивающих его внутреннюю поверхность. Полагают, что здесь существует локальная, независимая система выработки антител к ви­русам и ряду патогенных микроорганизмов (Б.В. Пинегин, Г.Н. Минкина, О.А. Сапрыкина, 1994).

Иммунная система, осуществляющая контроль за гомеостазом орга­низма, принимает активное участие в предупреждении большинства заболеваний, определяет характер патогенеза в тех случаях, когда не в состоя­нии предотвратить развитие патологического процесса.

Иммунологическая реактивность - биологический процесс, обуслов­ленный взаимодействием множества различных клеточных и гуморальных факторов, имеющих ведущее значение в регуляции динамического посто­янства внутренней среды. Материальным субстратом иммунной системы, по мнению В.И. Говало (1987), служат функционально специализированные клетки, антитела и комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа.

В слизи цервикального канала определяются антитела всех классов, основным из которых является секреторный иммуноглобулин A (s-IgA), устойчивый к действию протеолитических ферментов слизи. Защитный эффект антител основан на их способности агглютинировать патогенные агенты, нарушая их репликацию, препятствуя прикреплению и соответст­венно проникновению в клетки, что ведет к невозможности реализации па­тогенных свойств последних. Таким образом, гуморальные иммунные ме­ханизмы защиты действуют только на внеклеточно расположенные пато­генные агенты.

В случае же проникновения их в клетку активизируется клеточный иммунитет, основными критериями которого в данном случае служат фа­гоцитоз и степень его завершенности (M.Matilsky et al., 1993).

При хронических воспалительных заболеваниях гениталий возникает вторичный иммунодефицит, который проявляется нарушением как мест­ного, так и общего гомеостаза (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 1995).

На определенных участках полового тракта в норме вегетируют различные микроорганизмы. Их количественное сочетание определяется различными условиями в среде плоского эпителия влагалища, цилиндри­ческого эпителия канала шейки матки и особой средой желез шейки. Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорга­низмов. Многие из них обладают синергизмом друг к другу. Например, не­которые виды анаэробов выделяют в ходе метаболизма производные ян­тарной кислоты, которую используют для своей жизнедеятельности. Мик­рофлора влагалища в норме содержит:

· палочковидную флору (лактобациллы или палочки Додерлейна); коринебактерии и дифтероиды;

· кокковую флору (анаэробы и в основном аэробные кокки, гемолитические и негемолитические стрептококки; (b-гемолитический стрептококк, энтерококки). Реже встречаются клебсиелла, энтеробактерии и предста­вители рода Proteus, кишечная палочка, доминирующая среди факуль­тативных анаэробных палочек, а также грибы рода Candida. Аэробная и анаэробная флора представлены в микрофлоре влагалища почти в оди­наковых количествах.

Наличие патогенной флоры не является признаком патологического процесса при отсутствии воспалительной реакции.

Концепция взаимодействия микро- и макроорганизма является осно­вополагающей для понимания природы воспалительных заболеваний жен­ских половых органов, так как часто именно постоянно вегетирующие в половых путях микроорганизмы являются основными возбудителями этих патологических процессов. Эндогенные микроорганизмы, не являясь спе­цифически вирулентными, могут при определенных условиях проявлять свои свойства. Здоровые ткани макро-организма обладают целым рядом локальных и системных механизмов защиты, предупреждающих микробную инвазию. Защитные механизмы бывают врожденными или приобретенными, т.е. выработанными в процессе постоянного взаимодействия инфекционного агента. В свете изложенного оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенными микро­организмами и сапрофитами, можно рассматривать как своеобразный мар­кер дефекта защитных механизмов макро-организма (Е.М. Демидова, 1993).

Для понимания механизма возникновения патологических воспали­тельных процессов в половых органах женщины необходимы знание нор­мального микроценоза половых путей, изменение микроэкосистемы в от­вет на различные неблагоприятные воздействия.

Важнейшая функция нормальной микрофлоры состоит в обеспече­нии совместно с иммунной системой колонизационной резистентности, обеспечивающей оптимальное количественное соотношение микробных ассоциантов, определяющих нормальную микрофлору каждого биотопа.

По данным В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (1995), нормальное сущест­вование эндогенной микрофлоры обеспечивают:

· блокирование рецепторов адгезии посторонними микроорганизмами;

· конкурирование микроорганизмов за пищевые субстанции;

· стимуляция подвижности эпителия слизистых и процессов его обновле­ния на поверхности ворсин;

· продукция коротко-цепочных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и других антимикробных субстанций;

· детоксикация ксенобиотиков за счет их адсорбции или биотрансформа­ции;

· индукция иммунного ответа, имеющего перекрестные реакции в отно­шении патогенных микроорганизмов;

· продукция стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.

На микрофлору влагалища оказывают определенное влияние эндогенные факторы. Под влиянием эстрогенов повышается образование гликогена и муцина, усиливается васкуляризация влагалищной стенки, что стимулиру­ет вирулентные свойства патогенных микробов. Количество аэробов уменьшается в предменструальный период, что также, очевидно, связано с гормональным влиянием. В секреторной фазе цикла отмечено снижение количества условно-патогенных микроорганизмов и стимуляция роста лактобактерий. Таким образом, восприимчивость к инфекциям в первую фазу цикла выше, чем во вторую. Экзогенными факторами, влияющими на микрофлору влагалища, являются химические, термические воздействия при спринцевании или обработке стенок влагалища с контрацептивной целью.

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кирой (1995) была разработана и использована в работе оригинальная классифи­кация микроскопической характеристики биоценоза влагалища (табл.1).

В ней (табл.1) представлены микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологиче­ские формы.

Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной флоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и “чистых” эпителиальных клеток соот­ветственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает ти­пичное состояние нормального биотопа влагалища.

Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется умень­шением или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является погра­ничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровожда­ется субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Дисбиоз влагалища характеризуется значительным уменьшением или полным отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, на­личием “ключевых клеток”, вариабельным количеством лейкоцитов, от­сутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиоло­гической картине бактериального вагиноза.

Вагинит характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличием выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соот­ветствующий этиологический диагноз.

Предложенная классификация достаточно проста и информативна, так как сочетает в себе микробиологическую интерпретацию влагалищно­го мазка, характеристику клинической картины и соответствующую кон­кретную нозологическую форму (Е.Ф. Кира, 1995).

Таблица 1. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища

Таким образом, экосистема влагалища представляет собой важный фактор защиты внутренних органов репродуктивной системы от инфицирования. Еще в начале века для оценки микробного пейзажа влагалища A.F.Maun Heurlein (1910) была предложена классификация степеней чистоты влагалища с учетом количества лактобацилл, лейкоцитов, эпите­лиальных клеток. В определенный период эта классификация имела по­ложительное значение, однако в настоящее время очевидна ее условность и недостаточная информативность. Так, само понятие “степень чистоты” имеет силу только для I степени - физиологическое состояние экосистемы влагалища у здоровой женщины (табл.2). При III и IY степенях, характери­зующихся наличием гнойных выделений с весьма пестрой микрофлорой, совершенно неадекватно использовать термин “степень чистоты”, а пра­вильнее было бы использовать термин “степень загрязнения”.

Мощным фактором защиты является шейка матки. Содержащаяся в ее канале слизистая пробка обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима, компонента лактоферрина (Г.М. Савельева и соавт., 1987).

Кроме того, во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявляются иммуноглобулины всех классов, которые, по-видимому, играют важную роль в местной защите от инфекции. Однако до настоящего времени в литературе продолжается полемика о месте продуцирования иммуноглобулинов. Предполагают (В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский с coaвт., 1997), что основным местом их синтеза является слизистая оболочка тела матки или слизистая оболочка цервикального канала. Микроценоз цервикального канала, особенно его нижних отделов, у здоровых женщин практически не отличается от микроценоза влагалища, однако количество лейкоцитов в канале меньше, чем во влагалище, и превалируют в нем аэробно-анаэробные ассоциации. Наиболее часто вегетируют лактобактерии, коринебактерии, бактероиды, пептострептококки, некоторые условно-патогенные микроорганизмы (эшерихии, клебсиеллы, коагулазоотрицательные стафилококки, микоплазмы). Число стерильных биотопов увели­чивается по мере удаления места их взятия от наружного зева, а число бактерий обратно пропорционально близости места взятия к наружному зеву.

По-видимому, локальные факторы защиты в цервикальном канале способствуют поддержанию стерильности эндометрия и создают опти­мальные условия для развития здорового потомства (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001).

Структуру микрофлоры матки и маточных труб в норме определить, по понятным причинам, весьма сложно, поскольку в аспирате из матки, как правило, попадает содержимое цервикального канала. Б. Ларсен (1988) считает, что любые виды микрофлоры нижних отделов полового тракта могут обсеменять верхние отделы. Для оценки их вирулентности следует учитывать:

· наличие или отсутствие капсулы, защищающий микроорганизм от фа­гоцитоза;

· наличие продукции экзо- и эндотоксинов;

· наличие продукции ферментов (коллагеназы, гиалуронидазы, эластазы).

Таблица 2. Экосистема влагалища

Микроорганизмы, постоянно присутствующие в половых путях, мо­гут при определенных условиях стать вирулентными и участвовать в раз­витии воспалительного процесса органов репродуктивной системы. Пре­пятствием для их активации и участия в воспалении являются физиологи­ческие защитные механизмы. К ним относятся:

· функциональная десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпите­лия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов;

· неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточ­ном уровне (фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов). Неспецифические гуморальные факторы (белок плазмы трансферрин, связывающий железо, которое необходимо для роста мно­гих бактерий); опсонины, усиливающие фагоцитарную активность кле­ток; лизоцим-пептид, обладающий антимикробной активностью; лизин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления;

· иммунные механизмы защиты от грибковой, вирусной инфекции, внутриклеточных бактериальных паразитов. К ним относятся Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента.

Следовательно, препятствием проникновения инфекции в верхние отделы органов репродуктивной системы женщины являются защитные механизмы на уровне цервикального канала и эндометрия. Слизистая пробка представляет собой своеобразный барьер, разделяющий нижний и верхний отделы полового тракта. В цервикальной слизи находятся анти­бактериальные вещества. Содержимое лизоцима в цервикальной слизи в 100 раз выше, чем в плазме крови. Кроме того, в слизи находятся антитела к таким микроорганизмам, как кишечная палочка, гонококки, сальмонелла, вирус простого герпеса, и грибам рода кандида. В матке защитную функ­цию несет эндометрий, препятствуя проникновению микроорганизмов пе­риодическим отторжением функционального слоя во время менструации. Определенную защитную роль во время менструации выполняют лейкоци­ты, инфильтрирующие базальный слой эндометрия. Богатое кровоснабже­ние матки обеспечивает ее гуморальными факторами защиты.