Комы при сахарном диабете

При сахарном диабете наиболее часто развиваются кетоацидотическая и гипогликемическая комы. Более редкими осложнениями являются гиперосмомолярная и лактацидемическая комы.

1. Диабетическая кетоацидотическая кома

Сущность: характерное осложнение декомпенсированного сахарного диабета 1 типа с метаболическими нарушениями, развивающееся вследствие абсолютного дефицита инсулина, приводящее, прежде всего, к глубоким расстройствам обмена углеводов и липидов. При этом происходит значительное нарастание в крови недоокисленных продуктов обмена жиров – кетоновых тел и развитие кетоацидоза. Важное значение в патогенезе кетоацидотической комы имеют также происходящие на фоне нарастающей гипергликемии и вызванные выраженной полиурией нарушения водно-электролитного баланса, в частности, дегидратация организма и гипокалийемия.

Провоцирующие факторы: травма, инфекции, беременность, оперативные вмешательства, ошибки инсулинотерапии, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.

Основные клинические признаки: Развитие обычно постепенное на протяжении нескольких суток, однако в стрессовых ситуациях может возникнуть в течении нескольких часов. Начинающийся кетоацидоз сопровождается нарастанием жажды и полиурии, сильной сухостью во рту, общей слабостью, головной болью, бессонницей, снижением аппетита, тошнотой. При отсутствии лечения появляются боли в эпигастральной области, рвота. Нарастают вялость, сонливость, апатия, сознание становиться спутанным, могут отмечаться клонические судороги. Далее наступает сопор, сменяющийся комой. При осмотре больного выявляется глубокое угнетение сознания, отсутствие чувствительности и рефлексов, выраженное снижение мышечного тонуса. Кожа сухая, тургор ее резко снижен. Черты лица заострены, глаза запавшие, глазные яблоки при надавливании мягкие. Зрачки равномерно сужены. Язык сухой. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс частый малого наполнения, артериальное давление снижено. Дыхание глубокое и шумное (дыхание Куссмауля). Над легкими выслушивается жесткое дыхание, иногда определяется шум трения плевры из-за выраженной дегидратации. Живот обычно мягкий.

Основные лабораторные признаки:

1. Выраженная гипергликемия > 16, 6 ммоль/л (N = 3, 3-5, 5ммоль/л),

2. Гипокалийемия (N=3, 3-5, 5ммоль/л),

3. Стрессорный лейкоцитоз более 9× 10⁹ /л.

4. Метаболический ацидоз -РН снижается до 6, 8 (N =7, 36-7, 42)

2. Синдром гипогликемии и гипогликемическая кома

Сущность: клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и (или) дисфункцией центральной нервной системы, которые обусловлены патологически низким уровнем глюкозы в плазме.

Провоцирующие факторы: передозировка инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов, кумуляция таблетированных сахароснижающих препаратов, прием алкоголя, недостаточный прием пищи, большие физические нагрузки.

Основные причины: ускорение резорбции инсулина.

Примечание: редкие причины - почечная, печеночная недостаточность, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, дефицит соматотропного гормона, инсулинома, не β - клеточные опухоли, дефекты ферментов углеводного метаболизма.

Заболевания: сахарный диабет 1типа и сахарный диабет 2 типа.

Основные клинические признаки гипогликемии:

1. Кожа влажная, клинические признаки дегидратации отсутствуют.

2. Тонус глазных яблок повышен.

3. Отсутствие запаха ацетона изо рта.

4. Дыхание нормальное или слегка учащенное, АД - нормальное, пульс учащенный, суточный диурез - нормальный.

5. Предвестники комы: чувство голода, неврологические нарушения (дезориентация, двигательное возбуждение), вегетативные расстройства (тахикардия, потливость, тремор конечностей).

Основные клинические признаки комы: развивается быстро, утрата сознания, повышенная влажность кожи до профузной потливости, повышение мышечного тонуса, возможны судороги, расширение зрачков, повышение тонуса глазных яблок, гиперрефлексия, возможны патологические рефлексы, отсутствие запаха ацетона изо рта, тахикардия, тенденция АД к повышению, возможно осложнение комы нарушением мозгового кровообращения.

Основные лабораторные признаки:

1. Гипогликемия индивидуальна для каждого больного (обычно< 2, 5 ммоль/л).

2. Отсутствие ацетона и глюкозы в моче (кроме случаев, когда гипогликемической коме предшествует кетоацидоз).

3. PH – норма 7, 36-7, 42.