Шов Кирпатовского.

Двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность. Первый (внутренний) ряд шва - непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис.69).

Рис.69. Шов Кирпатовского.

Шов Вольфлера.

Суть шва заключается в первоначальном наложении слизисто – слизистого шва с последующим наложением серозно-мышечно - подслизистого слоя. Этим достигают сближение края к краю всех слоев кишки поочередно (рис.71).

Рис.70. Кишечный шов Вольфлера.

Для достижения наибольшей герметичности кишечных швов длительное время применялись различные методики 2-3-рядного шва. При этом для наложения первого ряда шва использовался вворачивающий шов Шмидена (рис.71) или шов с захлестом по Ревердену (рис.72), а для второго ряда - серозно-мышечный шов (рис.73). Шов Шмидена является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны слизистой изнутри просвета, а выкол - со стороны серозного покрова органа .

Рис.71. Вворачивающий кишечный шов Шмидена.

Рис.72. Кишечный шов по Ревердену.

Рис.73. Второй ряд серозно-мышечных швов.

Однако герметичность шва отнюдь не служит гарантией от проникновения микробов через разрез кишки. Существует феномен

биологической проницаемости герметичного шва, которая тем выше, чем больше рядов швов. Происходит это, видимо, из-за нарушения кровоснабжения стенки кишки. Кроме этого, прохождению микробов из просвета кишки наружу могут способствовать фитильные свойства нити. Наряду с излишним травмированием кишки при зашивании, эти факторы являются основной причиной несостоятельности швов кишки.

В настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей. Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов Матешука (рис.74). Этот шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. Движение иглы при наложении этого шва следующее: подслизистая - сероза с одной стороны, сероза -подслизистая -с другой. При этом концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если Вы используете нерассасывающиеся шовные материалы.

Рис.74. Однорядный внутриузелковый шов Матешука.

Для ушивания раны кишки может быть использован и шов Пирогова (рис.75), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: сероза – подслизистый слой с одной стороны, подслизистый слой - сероза – с другой.

Рис.75. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов

Пирогова.

Рис.76. Однорядный серозно-мышечный шов Ламбера.

Когда происходит воспаление тканей вокруг шва, то расположение узла внутри облегчает отторжение нити в просвет кишки. При использовании рассасывающихся нитей вопрос о расположении узла не принципиален. И в первом и во втором случае следует избегать прокалывания всех слоев кишечной стенки, лучше проводить нить в подслизистом слое. Для наложения кишечного шва используется и однорядный серозно-мышечный шов Ламбера (рис.76).

В последнее время для шва кишки наиболее широко применяется однорядный непрерывный шов (рис.77). При его применении вкол и выкол иглы располагаются на расстоянии 0, 6-0, 8 см от края раны. Такое же расстояние и между стежками.

Рис.77. Однорядный непрерывный серозно-мышечно-

подслизистый шов

К сожалению, несмотря на явные преимущества однорядного шва, до сих пор большинство хирургов пользуются двух- и трехрядным швом.

Герметичность закрываемого отверстия и сращение сшитых кишечных стенок достигается наложением общепринятого двухрядного, или двухъярусного, кишечного шва Альберта (рис.78), представляющего сочетание двух видов кишечных швов: через все слои и серо-серозного.

Рис.78. Кишечный шов.

1 – шов Ламбера; 2 – глубокий (сквозной) шов;

3 – двухрядный шов Альберта.

На схеме поперечного сечения кишки:

а – серозная оболочка; б – мышечная оболочка;

в – слизистая оболочка.

При серо-серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинный покров; при завязывании такой шов приводит в соприкосновение брюшинные покровы стенок. Для механической прочности вместе с брюшиной при швах Ламбера захватывают и мышечный слой кишечной стенки, почему его принято называть еще серозно - мышечным.

При накладывании глубокого шва вкол на каждой из сшиваемых стенок делают в брюшину, а выкол - через слизистую (или обратно); при этом шов проходит все три оболочки: серозную, мышечную и слизистую, и при завязывании приводит в соприкосновение каждую из них; образующийся валик из сшитых стенок обращен в просвет кишки.

Черни рекомендовал краевой шов, при котором нить проходит через серозную оболочку, мышечный и подслизистый слои, не захватывая слизистой.

Глубокие швы Альберта и Черни называют внутренними; эти швы, как правило, накладывают из рассасывающегося материала – кетгутовых ниток. Шов Ламбера называют наружным; его накладывают из нерассасывающегося материала - шелковых или капроновых ниток.

Внутренние швы Альберта в ходе их выполнения загрязняются, а создаваемые ими в стенке кишки сквозные каналы могут служить путями проникновения кишечной флоры наружу. Поэтому назначение наружного шва Ламбера заключается в том, чтобы закрыть «грязный» шов и полностью изолировать его от полости брюшины.

7.4 ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНЫХ ШВОВ.

Ушивание раны кишки.

Доступ - срединная лапаротомия. Поврежденные кишки временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывают обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее

кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Рис.79. Наложение на кишечную рану серозно-мышечных узловых швов в поперечной к оси кишки направлении.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом (рис.79):

1) внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный, серозно-мышечный - узловыми швами.

Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают поперечном направлении. Брюшную полость тщательно осушают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Энтерорафия - шов кишки накладывается при ранении ее стенки. При этом, если продольная рана кишки не превышает 2-3 см, она растягивается в поперечном направлении в виде ромба и зашивается двухэтажным швом поперечно. При поперечной ране кишки она зашивается также в поперечном направлении. В продольном направлении рану зашивать нельзя, так как это приведет к сужению просвета кишки с возможностью развития кишечной непроходимости.

Формирование культи кишки

При создании боковых соустий предварительным этапом является формирование кишечных культей. Этот оперативный прием применяется в настоящее время все реже, так как методом выбора считается восстановление кишечной трубки путем сшивания кишки «конец-в-конец». Однако есть операции, предусматривающие обязательное создание кишечной культи, например, предгрудинная пластика пищевода из тонкой кишки по методу Ру – Герцена.

Существует несколько методов формирования кишечных культей:

1) по способу Дуайена (рис.85) - формирование культи с помощью кисетного шва состоит из следующих этапов:

- раздавливание энтеротрибом кишки в поперечном направлении;

- перевязка шелковой лигатурой кишки на пережатом участке;

- накладывание кисетного шва, отступя 1/2 см от места перевязки;

- пересечение кишки между двумя зажимами;

- выведение конца кишки, подлежащего удалению, из брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой;

- прижигание культи йодной настойкой;

- погружение культи с затягиванием кисетного шва;

- накладывание Z – образного шва (необязательно).

Рис.85. Формирование кишечной культи по Дуайену:

1 – наложены поперечная лигатура и кисетный шов;

2 – пересечение кишки по зажиму; 3 – погружение культи;

4 – формирование культи закончено.

2) по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из следующих этапов:

- кишка пересекается между двумя зажимами, скользя ножом по зажиму;

- окутывание одного конца кишки марлевой салфеткой;

- накладывание на втором конце кишки серозно-мышечных швов Ламбера через два наложенных друг на друга зажима;

- последовательное удаление обоих зажимов, растягивание концов нитей в сторону и завязывание двумя узлами;

- накладывание Z - образного шва поверх предыдущей лигатуры.

Рис.86. Формирование кишечной культи по Мойнигену.

3) по способу Мошковича (рис.87) - формирование культи накладыванием непрерывного или узлового шва над внедренным вглубь кишки зажимом.

Рис.87. Формирование кишечной культи по Мошковичу.

Состоит из следующих этапов:

- пересечение кишки между двух зажимов (скользя ножом по краю зажима);

-внедрение зажима в просвет кишки;

- серозно-мышечный шов над зажимом по возможности на большей протяженности поперечного сечения кишки;

- снятие зажима;

- ушивание угла кишки, откуда извлечен инструмент.

При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен.

4) по способу Кляппа (рис.88) - отличается от предыдущего тем, что конец кишки повертывается вместе с зажимом, после чего накладываются серозно-мышечные швы. Закончив все поперечные швы, инструмент удаляется, после чего отверстие, откуда извлечен инструмент, ушивается дополнительными стежками.

Рис.88. Формирование кишечной культи по Кляппу.

5) по способу Шмидена (рис.89) - формирование культи с помощью непрерывного двухэтажного шва.

Состоит из следующих этапов:

- пересечение кишки на расстоянии 1 см от наложенного зажима;

- ушивание просвета кишки непрерывным кетгутовым, «скорняжным» швом;

- погружение скорняжного шва с помощью погружного серозно-мышечного непрерывного шва тонким шелком.

Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену.