Глава 11. СОСУДИСТЫЕ ШВЫ.

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более хирург, должен быть вооружен знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приемов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения.

Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется появлением совершенной вазографии с определением скорости, объема кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0, 5-3 мм.

Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Однако в практической хирургии эта операция нашла применение лишь в XX столетии

благодаря разработке надлежащей техники сосудистого шва и внедрению способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов.

Сшивание венозных сосудов для образования анастомоза между воротной и нижней полой венами впервые в мире осуществил в эксперименте русский ученый Н.В. Экк (1877). Первое сообщение о наложении шва на вену в клинической практике принадлежит Черни (1881). Он остановил кровотечение из внутренней яремной вены, наложив на нее шов, но больной погиб через два дня.

Показания для операций на артериях:

- пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, гемангиомы;

- аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит;

- атеросклероз и его последствия: ИБС, ишемическая болезнь мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий;

- травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы;

- окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

Показания для операций на венах:

- плохая выраженность подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин;

- проведение длительной инфузионной терапии.

Общие требования к наложению сосудистых швов:

- соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета;

- герметичность швов;

- устранение причин для образования тромбов по линии шва;

- уменьшение тромбирования сосуда. С этой целью можно использовать устройство для отбортовки концов сосудов

(Авт. св. № 1209180 от 08.10.85 на изобретение «Устройство для отбортовки концов сосудов» З.М. Сигала).

Устройство содержит: стойки – 1 и 2, полувтулки – 3, коническую втулку – 4, внутри нее размещен эластический баллон – 5, надетый на трубку – 6, связанную с источником давления и выполненную с возможностью продольного перемещения внутри полувтулок.

На выделенный конец пересеченного сосуда накладывают полувтулки, которые устанавливают на стойке. Затем в просвет сосуда вводят эластичный баллон насаженный на трубку, соединенную с источником давления. После этого стойки соединяют.

При подаче давления эластичный баллон начинает раздуваться, часть сосуда, охваченная полувтулками, прижимается к их внутренней поверхности, а часть, которая свободна от них, начинает конусовидно расширяться. После заполнения эластичным баллоном полости конической втулки, он начинает приближаться круговым валиком к полувтулкам, увлекая за собой конусообразно расширенную часть сосуда. При этом происходит отбортовка свободной части сосуда интимой наружу.

Требования при наложении швов на артерии:

- шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях;

- необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда;

- стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить;

- если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов;

- при повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов;

- артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами;

- для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н.А. Добровольского);

- шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см;

- для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.

Требования при наложении швов на вены:

- использование непрерывного обвивного шва;

- применение ручного сосудистого шва для соединения вен;

- при наложении соустья между поверхностными и глубокими венами вначале прошивают снаружи внутрь вену, имеющую утолщенную стенку, а затем изнутри наружу – тонкостенную вену;

- выбор атравматических игл производят в расчете на наиболее тонкостенный из анастомозируемых сосудов;

- в отличие от шва на артерии венозный шов выполняют с меньшим натяжением;

- по сравнению с артериями на вены можно накладывать более редкие стежки на расстоянии около 2 мм;

- в некоторых случаях для повышения прочности

тонкостенной вены производят выворачивание ее концов с целью удвоения стенки.

Критериями правильного выполнения операции наложения шва на сосуды являются:

- хорошая пульсация сосудов;

- хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования, изменение цвета и температуры кожи;

- удовлетворительное состояние линии шва;

- отсутствие отека дистального сегмента конечности.

Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы; общеторакальные; специальные сердечно-сосудистые – диссекторы, игла Дешана, миниатюрные сосудистые инструменты.

Шовный материал: шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами. Материалы рассасывающиеся: полисорб, бисин, максон, ПДС; нерассасывающиеся нити – 4/0 - 6/0: полипропилен, корален, гортекс. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы: полиоферины, корален, М-дес, гортекс.

Техника выполнения сосудистого шва.

При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под вену подводят поочередно две лигатуры: центральную и периферическую на расстоянии 1, 5 - 2 см одна от другой. Между лигатурами сосуд пересекают, отступив 0, 5 см от центральной.

Этапы наложения сосудистого шва:

- ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны;

- мобилизация сосуда;

- подготовка концов сосуда к наложению шва (наложение на концы сосуда резиновых турникетов или сосудистых зажимов);

- непосредственное наложение шва;

- пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

Классификация сосудистых швов:

- обвивные швы Карреля, Морозовой, анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом;

- выворачивающие: непрерывным матрацным швом удается добиться лучшего соприкосновения интимы;

- инвагинационные, разработанные Мерфи;

- различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов;

- механические: кольца Донецкого, сосудо-сшивающий аппарат Гудова.