Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Диагностика и лечение глубоких ожогов
|
|
в) Ожог III степени
Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов Ша, Шб и IV степени.
Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счет которого некроз отторгается и рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходит эпителизация и рубцевание.
Для ожогов Ша степени характерно сочетание экссудации и некроза. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Ожоги Ша степени заживают за счет роста грануляций и эпителизации за счет сохранившихся луковиц волос, протоков сальных и потовых желез. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здоровой кожи).
Изменения при глубоких ожогах Шб степени проявляются в виде образования потного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный некроз при ожоге пламенем или раскаленным предметом) или формирования влажного некроза (при ошпаривании, например).
При ожогах Шб и IV степени регенерация оказывается незавершенной из-за гибели придатков кожи — возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может наступить путем рубцового стяжения и краевой эпителизации, границы которой не бесконечны (обычно за счет краевой эпителизации образуется полоска эпителия 2-3 см шириной).
г) Ожог IV степени
Ожог IV степени возникает при большой продолжительности теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирового слоя.
При таких ожогах имеется различной толщины и плотности коричневый или черный ожоговый струп. Особенно тяжело протекают глубокие циркулярные ожоги, которые сжимают, например, конечность панцирем и вызывают ишемический некроз тканей. В тяжелых случаях наступает обугливание отдельных частей тела: они уменьшены в размерах и представляют из себя полностью лишенную органических веществ неживую обуглившуюся массу.
От точности и своевременности определения глубины (степени) ожога зависит адекватность выбранного метода лечения и исход заболевания. Вопрос о ранней диагностике глубины некроза кожи до сегодняшнего времени остается принципиальнейшим вопросом в комбустиологии.
При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.
Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.
Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке.
Широко применяются препараты нитрофуранового ряда (фурацилин), кислоты (борная кислота), органические йодсодержащие препараты (йодопирон), диоксидин.
В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия: удаляются участки размягченного струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей.
Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начинают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании протеолитических ферментов и химических неполитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.
Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность ее действия 8-12 часов.
Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало — салициловая кислота). Через 48 часов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой применяется и бензойная кислота, обладающая сходным эффектом, но менее токсичная. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.
После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисептическими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывает УФ-облучение, гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, стихает отек и другие воспалительные явления, активно идет краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение — кожная пластика
Преимущества закрытого способа:
повязка защищает раны от вторичного инфицирования, трав-матизации, переохлаждения,
уменьшается испарение воды из раны,
используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны,
■ без повязки невозможно транспортировать больного. Недостатки закрытого способа:
явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей,
болезненность перевязок,
трудоемкость и большой расход перевязочного материала
146.Ожоговая болезнь: стадии, принципы лечения. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ — это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.
Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее исход и прогноз, является площадь глубоких ожогов. Большое значение имеет возраст пострадавшего и локализация ожога. У людей старческого возраста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может привести к летальному исходу. I период — ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы после травмы, может продолжаться до 3 суток.
II период— острая токсемия. Продолжается в течение 10-15 дней
после получения ожоговой травмы.
III период — септикотоксемия. Начало периода связано с отторже-
нием некротических тканей, зависит от тяжести ожога, развития ос-
ложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность —
от 2-3 недель до 2-3 месяцев.
IV период — реконвалесценция. Наблюдается после спонтанного за-
живления ран или оперативного восстановления кожного покрова.
Представленное деление течения ожоговой болезни на периоды не-
сколько условно, так как не всегда возможно провести четкую границу
между ними.
(4) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ)
Основным звеном патогенеза ожоговой болезни является гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы общей терапии являются подчиненными. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периоде, предупредить или устранить возникшие осложнения.
Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:
борьба с болью,
лечение ожогового шока,
лечение острой токсемии,
предупреждение и лечение инфекционных осложнений.
147.Химические ожоги: особенности поражения кислотами и щелочами. Описанные выше закономерности патогенеза, клиники и лечения прежде всего характерны для термических ожогов. Химические и лучевые ожоги по характеру повреждений тканей и подходам к лечению имеют существенные отличия.
Истинными химическими ожогами следует считать поражение веществами, способными в короткий сроки вызвать омертвение тканей. Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и некоторых газов.
(1) ПАТОГЕНЕЗ
При химических ожогах характер повреждения тканей зависит от вида химического вещества. При воздействии кислотами и солями тяжелых металлов происходит коагуляция белка и развивается коагуля-ционный (сухой) некроз.
При сухом некрозе быстро образуется плотный струп, препятствующий глубокому проникновению химического агента. Поэтому ожоги чаще являются поверхностными. При ожогах серной кислотой струп черного цвета, азотной кислотой — желтоватого. Сходным действием обладает бензин и керосин, растворы йода.
При контакте со щелочами, благодаря их свойству связываться с белками и омылять жиры, развивается колликвационный (влажный) некроз. Образуется мягкий струп, не мешающий глубокому проникновению щелочи, чаще формируются глубокие ожоги.
При химических ожогах кроме местных и общих симптомов, обусловленных повреждением покровных тканей, возможно и токсическое поражение внутренних органов (при ожогах азотной кислотой, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора, фосфорной кислотой). В первую очередь токсическому действию подвержены печень и почки. Воздействие азотной кислоты ведет к появлению нитритов и нитратов, способствующих образованию метгемоглобина.
(2) КЛИНИКА
Клинические отличия связаны с характером повреждения тканей. При ожогах I—II степени проявления аналогичны таковым при термических ожогах.
При глубоких ожогах кислотами наблюдается картина, характерная для сухого некроза: образуется плотный, сухой, неподвижный струп коричневого или черного цвета, не выступающий над поверхностью кожи с умеренной перифокальной гиперемией и отеком. Симптомы интоксикации выражены незначительно.
При глубоких ожогах щелочами струп серо-зеленого цвета, рыхлый, выступает над поверхностью кожи. Вокруг — выраженная гиперемия и отек. Обычно наблюдаются симптомы интоксикации.
(3) ЛЕЧЕНИЕ
При оказании первой помощи основная задача состоит в быстрейшем удалении с поверхности кожи всех следов повреждающего агента (химического вещества). Наиболее эффективно промывание водой в течение 10-15 минут. Использование нейтрализующих химических веществ нецелесообразно, так как развивающаяся химическая реакция носит экзотермический характер, что может вызывать дополнительно термическое повреждение тканей. По этой же причине нельзя промывать кожу водой после ожогов негашеной известью (ее удаляют механическим путем).
Дальнейшее лечение при химических ожогах проводится по общим принципам лечения сухого (при ожогах кислотами) или влажного (при ожогах щелочами) некрозов.
148.Поражение электрическим током. Под ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ понимают комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля.
Поражение электрическим током происходит вследствие непосредственного контакта с токонесущими предметами, а при высоком напряжении возможно повреждение через дуговой контакт, возникающий из-за ионизации воздуха между человеком и источником тока.
Под действием электрического тока в организме пострадавшего развивается комплекс изменений, связанных с двумя основными процессами:
тепловое действие,
общебиологическое воздействие.
Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0, 1 А (сила тока в 0, 5 А — смертельна).
(1) ТЕПЛОВОЕ ДЕЙСТВИЕ
Тепловое действие электрического тока определяется физическим законом Джоуля. Согласно этому закону, количество выделяемого тепла определяется силой тока и напряжением. На характер и глубину возникающих повреждений влияют также время контакта с проводником, площадь контакта и сопротивление тканей.
Чем больше воды содержат ткани, тем меньшим сопротивлением они обладают. Наименьшее сопротивление у кровеносных сосудов и мышц (около 1, 5КОм/см2). Максимальным сопротивлением обладает кожа. При этом важное значение имеет ее влажность: сухая кожа имеет сопротивление до 1000-2000 КОм/см2, а влажная — лишь 200-500 КОм/см2.
Максимальные изменения наблюдаются в месте входа и выхода тока — «знаки тока».
При этом обычно наблюдаются глубокие некрозы с поражением мышц и костей: может произойти отслоение мышц, туннелизация и кровоизлияния; в костях возможно растворение солей фосфора и выраженные дистрофические изменения.
(2) ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Действие электрического поля проявляется в изменении концентрации ионов и нарушении поляризации в организме заряженных частиц. Возможно формирование агрегатов из форменных элементов крови, приводящее к тромбозу мелких сосудов, нарушению кровообращения и развитию вторичных некрозов.
При оценке влияния электрического тока необходимо учитывать путь тока через тело — «петля тока». Особенно опасны петли тока, когда ток идет от одной руки к другой или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Нарушение процессов поляризации мембран, формирования и проведения потенциала действия в проводящей системе сердца приводит к изменению проводимости, нарушению ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что соответствует прекращению кровообращения и наступлению клинической смерти.
Отмечаются серьезные изменения структуры нервных клеток (тиг-ролиз, утолщение и набухание отростков). Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжелым расстройствам ее функции (спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорожные явления, парезы и параличи, нарушение зрения и др.).
2. КЛИНИКА
В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на местные (электроожоги) и общие (электротравма) симптомы. Эти нарушения очень часто сочетаются.
(1) МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ
Возникающие при поражении током знаки тока характеризуются следующими признаками.
Отмечаются обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки сухого некроза округлой или линейной формы, а иногда в виде отпечатка проводника. В центре — втяжение, края приподняты. Волосы скручены.
Гиперемия вокруг практически отсутствует.
Нет болевых ощущений.
Может иметь место металлизация пораженных участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника.
Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается долго как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснабжения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов.
Осложнением электроожогов является вторичный некроз тканей из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены.
При поражении молнией образуются знаки молнии — древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (следствие поражения стенок кожных сосудов — паралич и стаз). Они исчезают через несколько дней.
(2) ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы.
Частота сердечных сокращений обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжен, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжелых случаях развивается фибрилляция сердца с прекращением кровообращения.
Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания и к развитию асфиксии.
Нарушения центральной нервной системы проявляются в разбитости, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуждении. Характерно наличие парезов, параличей и невритов. При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. При тяжелых поражениях отмечается потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недостаточности функции печени и почек.
Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током являются фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.
В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» — состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, — то есть наблюдается крайнее угнетение основных жизненно важных функций. Несмотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному развитию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимационные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.
149.Замерзание: классификация, принципы лечения. замерзание (поражение внутренних органов и систем) Общее охлаждение — замерзание — является тяжелым патологическим состоянием организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34°С и протекает в виде следующих трех фаз:
1 фаза — приспособительная реакция — температура тела 34-31°С. Преобладают изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения, которые носят обратимый характер.
фаза — ступорозная — температура тела 31-29°С. Происходит дальнейшее угнетение функции нервной системы.
фаза — угасание жизненных функций — температура ниже 29°С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.
Процесс умирания при замерзании имеет определенные особенности:
потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто по времени,
при согревании выявляется резкая задолженность тканей в кислороде и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние,
переход в состояние клинической смерти наблюдается при достижении температуры 24°С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра,
продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды.
150.Отморожения: классификация глубины поражения. По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).
I степень — признаки некроза кожи не определяются.
II степень — некроз всех слоев эпителия.
III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на под-
кожную клетчатку.
IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.
а) I степень
Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пузырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню).
б) II степень
По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели.
в) III степень
На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 недели раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем идет краевая эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1-2 месяца. При обширных поражениях необходима кожная пластика.
г) IV степень
Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1, 5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации.
151.Отморожения: помощь в дореактивный период.
Отморожения: помощь в дореактивный период. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется развившейся общей гипотермией. В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В период согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдает почечная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем наблюдаются общие гемодинамичес-кие изменения (тахикардия, снижение артериального давления и т. д.).Оценка функции почек и скорости диуреза является наилучшим ранним способом определения тяжести состояния пациента. При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо:
Устранить действие повреждающего фактора — холода.
Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать ряд условий:
■ Согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреждениях для этого используют ванны с теплой водой, причем вначале вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 минут температуру повышают на 5°С и лишь постепенно за 1-2 часа доводят до температуры тела (36°С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тромбоз спазмирован-ных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов.
Отогревание у костра, у печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь.
■ Для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания. Для этого используют спирт, водку. Растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входными воротами для инфекции.
Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье.
При появлении болей применить анальгетические средства.
ЛЕЧЕНИЕ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ
Патогенетически обоснованным лечением пораженных с отморожениями является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей, восстановление их кровообращения и профилактика осложнений общего характера.
Следует отметить, что, несмотря на большое значение проводимых мероприятий для снижения объема поврежденных тканей, проводить их приходится редко в связи с поздним поступлением пациентов в стационар (больные обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода).
а)Согревание тканей
Используются те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно. Согревание должно проводиться постепенно. Поскольку теплопроводность тканей низкая, температура охлажденных тканей, расположенных глубже, повышается медленно. Кровеносные сосуды в глубине остаются спазмированными в течение долгого времени. Поэтому восстановление обменных процессов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением.
В результате некоторые ткани погибают потому, что они начинают оживать слишком рано, до восстановления кровоснабжения.
б)Восстановление кровообращения
Кроме постепенного согревания для восстановления кровообращения используют спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (аспирин, трентал), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). При тяжелых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарин). Эффективным методом нормализации кровообращения является футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.
в)Общее лечение
Характер мер общего лечения зависит от распространенности и глубины повреждения тканей и осложнений отморожения.
Наличие болевого синдрома служит показанием к применению анальгетиков.
При развитии декомпенсации основных жизненно важных функций проводится симптоматическая коррекция нарушенных функций вплоть до оказания реанимационных мероприятий.
При большом объеме повреждений необходимо начать противошоковую терапию по общим принципам. Кроме того, следует провести анти-биотикопрофилактику.
При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осуществить меры по профилактике столбняка (экстренная профилактика).
152.Отморожения: лечение в реактивный период.
Отморожения: лечение в реактивный период. В реактивном периоде тяжесть состояния объясняется — токсемией, а позднее — септикотоксемией. Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое).
а)Общее лечение
В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, изменением реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, а затем и токсемией.
Проводятся следующие мероприятия:
Необходимо общее согревание (температура в палатах 34-35°С).
Основная задача при поступлении пострадавшего в ранние сроки реактивного периода — предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов.
Патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, фиб-ринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Внутривенно вводят, например, реополиглюкин, папаверин, но-шпу, никотиновую кислоту, трентал. Проводят гепаринотерапию.
Наиболее эффективный способ введения препаратов — внутриар-териальный (в бедренную артерию при отморожениях нижней конечностей).
Внутриартериально вводят спазмолитики (но-шпа, папаверин), новокаин, никотиновую кислоту, гепарин.
■ Наступающее ухудшение общего состояния обусловлено развитием токсемии. При этом показано введение электролитов и де-зинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.
" При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики.
В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо прежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы. Кроме того, продолжают дезинтоксикационную терапию.
б)Местное лечение
Консервативные мероприятия
Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводится по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран.
Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхающую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем производят кожную пластику.
Для аутодермопластики в отдаленном периоде используются такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отдают пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кожно-фасци-ального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов).
Хирургическое лечение
Применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями.
Этапы оперативного лечения:
Некротомия
Некрэктомия
Ампутация
Восстановительные и реконструктивные операции.
Некротомия проводится обычно в конце 1-й недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекаются продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей без анестезии. В дальнейшем используются повязки с растворами антисептиков. После этого отек уменьшается и через 1, 5-2 недели некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более четко выявляется демаркационная линия.
Некрэктомия выполняется через 2-3 недели. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение производят в пределах зоны омертвения, отступя на 1-2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции — улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного ее формирования.
Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.
Такое трехэтапное лечение отморожений требует продолжительного времени, трудоемко, в это время есть опасность развития осложнений, связанных с наличием некроза. Некоторые хирурги при отморожениях IV степени предлагают производить в ранние сроки ампутации в пределах заведомо здоровых тканей. При этом сокращаются сроки заживления, но такой метод приводит к значительному укорочению культи, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протезирование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить что при отморожениях только в 37% случаев культя заживает первичным натяжением.
Восстановительные и реконструктивные операции выполняются в отдаленные сроки и направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.