Этапный эпикриз

Больной 60 лет поступил в МУЗ «Краевой госпиталь ветеранов войн» в терапевтическое отделение 24.11.2014 с жалобами на головные боли локализующиеся в затылочной, теменной, лобной областях, имеющие давящий характер, сопровождающиеся головокружением с усилением сердцебиения и повышением АД. Так же больным были предъявлены жалобы на повышенную утомляемость, усиление одышки, учащённое сердцебиение, возникающие при повышенных физических нагрузках.

Из анамнеза известно, что с 1999 года раз в год больной проходит плановую госпитализацию. Последние пять лет страдает Гипертонической болезнью, давление повышается до 160/85.

На момент поступления: кожные покровы бледные с гиперемией скул и цианозом губ. Грудная клетка без изменений. При перкуссии - легочный звук. везикулярное дыхание с небольшим количеством сухих, свистящих хрипов, ЧД 18 в минуту. Границы сердца мещена(ГЛЖ). Тоны сердца не изменены, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 150/85мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Больному были провидены следующие диагностические мероприятия:

1.Общий анализ крови: Нв -156 г/ л, СОЭ -3 мм /ч, лейкоциты -4.5*10^9/ л, с /я-49, п/я -о, L-44, м-5, э-1.

2.Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 4 в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий-12, 0 мкмоль/л

Билирубин прямой 2, 4 мкмоль/л

Билирубин не прямой 9, 6 мкмоль/л

Холестерин - 7.3 мм/л

Натрий - 141

Калий - 4.7

Креатинин 100

4.Глюкоза крови 5.3 ммольл

5. Спирография

Нарушение вентиляции лёгких: значительное снижение. ЖЕЛ сниженна умеренно

6. УЗИ органов брюшной полости:

Печень: не увеличенна, КВР 141, ККР: 70 мм, толщина левой доли 60 мм, правой 118, хвостовой 20, контуры её чёткие, ровные. Структура печени крупно зернистая, не однородная. Эхогенность нормальная. Воротная вена 7мм, печёночные вены 6 мм, Общий желчный проток 3мм НПВ 12 мм. Вены и внутрипечёночные протоки не расширенны. Желчный пузырь: обычной формы 25х25 мм. Содержимое гомогенное, стенка не утолщена 2мм

Поджелудочная железа лоцируется, подковообразной формы, контуры ровные, чёткие. Размеры: головка 17мм, тело 16 мм, хвост 14мм. Структура паренхимы мелкозернистая, однородная, эхогенность повышенна, конкрементов нет. Панкреатический проток1.1мм

Селезёнка: не увеличена 100х50мм.Контуры чёткие, ровные. Структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная. Селезёночная вена не расширена 5мм. Аорта д 20мм

Заключение: Без видимых патологий

7.ЭКГ- Ритм синусовый, ЧСС: 78 уд/мин, ГЛЖ

Больному проводилось лечение:

Метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день

Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день

Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.

У больного наблюдается положительная динамика: исчезли головные боли, АД на фоне гипотензивной терапии снизилось.

Планируемая длительность последующего пребывания в отделении - 5-6 дней.

Дальнейшие лечебно-профилактические мероприятия - по плану.

ПРОГНОЗ
Артериальное давление удалось с помощью проводимой терапии понизить до нормального. Прогноз относительно благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

· Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., исп. и доп. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005, т. 1. – 708 с.: ил. – (Классический университетский учебник).

· Российский терапевтический справочник / под ред.А.Г. Чучалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

· Швайко С.Н., Абросимов В.Н., Глотов С.И. К вопросу взаимоотношения одышки и дисфункции дыхательной мускулатуры. Сборник тезисов 15 национального конгресса по болезням органов дыхания

· Синдромы в кардиологии Ефремушкин Г.Г. и др. –Барнаул: АГМУ, 2004

· Журнал «Кардиология» 2000, №4, 5, ст. лечение ГБ

· Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней Шулутко Б.И., Макаренко С.В., С.-Петербург, 2005

· Лекарственные средства. Машковский М.Д. -М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005.

· https://ru.wikipedia.org

· https://www.medical-enc.ru/

· https://jenessi.net/