Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Диагностика лимфомы Ходжкина.
|
|
Диагностика JIX должна быть максимально стандартизирована и начинаться с детального изучения анамнеза и характерных симптомов заболевания — наличия лихорадки, потливости, похудения, кожного зуда, локализации увеличенных лимфатических узлов в одной или нескольких областях (одновременное их увеличение или постепенное), скорости манифестации болезни, эффективности ранее проведенного лечения.
Особое значение имеет осмотр больного. При этом необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов (сыпь, расчесы, узелковые образования). При пальпации устанавливается число измененных лимфатических узлов, их локализация, размеры, соотношение лимфоузлов между собой, спаянность их с соседними лимфоузлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Осмотру и пальпации подвергаются все доступные лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подвздошные, паховые, бедренные, подколенные. Данные осмотра и пальпации дополняются и уточняются
лабораторными и инструментальными исследованиями. Выполняется общеклинический анализ крови с определением содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарной
формулы, СОЭ. Проводится биохимическое исследование крови с определением общего белка крови и отдельных его фракций, уровня креатинина, мочевины, билирубина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, печеночных ферментов (ACT, АЛТ).
На начальном этапе обследования выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое включает рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях, томографию. Рентгенологическая картина при поражении лумфоузлов средостения является отражением разной степени увеличения отдельных групп лимфатических узлов на различных этапах развития заболевания. Контуры расширенной тени средостения могут быть четкими, ровными, выпуклыми или полициклическими в зависимости от локализации, числа и состояния лимфоузлов, ее образующих. Размеры как единичных лимфоузлов, так и конгломератов варьируют в широких пределах — от 2—3 см до огромных конгломератов.
Верификация диагноза и установление морфологического варианта JIX осуществляются путем открытой биопсии лимфатического узла и его гистологического исследования. Пункционная биопсия не всегда позволяет получить достоверные данные, поскольку дает очень большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При наличии множественных поражений лимфатической системы для биопсии берется тот лимфатический узел, который появился раньше других, при этом биопсия паховых лимфоузлов нежелательна в случаях, если имеется поражение в других периферических коллекторах.
Для определения степени распространенности патологического процесса применяются методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, поддиафрагмальных групп лимфоузлов, печени, селезенки, рентгеновская компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, живота, магниторезонансная томография (МРТ), радиоизотопные методы исследования.
Ведущее место по доступности и быстроте получения информации занимает УЗИ. Данные ультразвукового исследования могут быть подтверждены КТ. Дополнительно выполненная КТ позволяет уточнить структуру лимфатических узлов, их топографические соотношения, обнаружить другие группы лимфоузлов. Использование КТ органов грудной клетки и живота более чем у половины больных позволяет пересмотреть стадию заболевания.
Из радиоизотопных методов исследования широкое применение нашла сцинтиграфия тела с Оа -цитратом, который избирательно накапливается в пораженных лимфатических узлах. Использование КТ грудной клетки в сочетании со сцинтиграфией тела с Са-цитратом повышает чувствительность
пораженных лимфоузлов средостения. Главными диагностическими методами выявления подциафрагмальных лимфатических коллекторов являются УЗИ и КТ брюшной полости. Самостоятельно может выполняться сцинтиграфия печени, селезенки, почек. При наличии жалоб на боли в костях для выявления патологических очагов используется сцинтиграфия скелета с " т Тс-
пирофосфатом.
При наличии увеличенных лимфатических узлов средостения и отсутствии поражения периферических лимфоузлов в условиях торакального отделения выполняется одна из диагностических операций — медиастиноскопия, медиастинотомия, видеоассистированная торакоскопия, торакотомия. Для уточнения состояния забрюшинных лимфатических узлов используется лапароскопия, которая в последние годы заменила лапаротомию. Эксплоративная лапаротомия выполняется по показаниям после использования всех современных методов диагностики и только в случаях, когда возможные находки существенно изменяют план лечебных мероприятий.
Диагностика поражения костного мозга осуществляется с использованием радионуклидного метода с тТс-пирофосфатом магниторезонансной томографии, биопсии костного мозга.
При формировании окончательного диагноза указывается стадия, отсутствие (А) или наличие (Б) общих симптомов заболевания, экстралимфатическое распространение процесса (Е), поражение селезенки (S) и массивное поражение лимфатических узлов (X).
Диагностика неходжкинских лимфом:
Й этап
Цель:
• определение общего соматического статуса больного;
• анализ распространенности и типа лимфаденопатии;
• определение биологической активности процесса.
Методы:
• физикальное обследование;
• общеклинический анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови с определением уровня системных опухолевых маркеров: ЛДГ, щелочной фосфатазы, р2-микроглобулина;
• серологическое исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, австралийский антиген;
• рентгенологические исследования (рентгенография грудной клетки в трех проекциях — прямая и две боковые; послойная томография средостения).
При наличии признаков вовлечения кольца Вальдейера —рентгенография придаточных пазух носа.
Й этап
Цель:
• верификация морфологического варианта злокачественной лимфомы.
Методы:
• цитологическое и гистологическое исследование: аспирационная биопсия, цитологический анализ, эксцизионная биопсия (операционная биопсия лимфатического узла или экстранодального поражения с гистологическим и цитологическим исследованием, по возможности — иммуноморфологическое и кариологическое исследование), экспресс-анализ мазков-отпечатков, гистологическое исследование, иммуногистохимия, цитогенетические исследования, молекулярно-генетические исследования.
Й этап
Цель:
• определение стадии злокачественной лимфомы (определение стадии неходжкинских лимфом осуществляется так же, как и определение стадии болезни Ходжкина).
Методы:
• лучевая диагностика (по показаниям);
• ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства;
• компьютерная томография живота, таза, грудной клетки (если не выполнена послойная томография средостения);
• дуоденогастроскопия (по показаниям) с исследованием
слизистой на Helicobakter pylori',
• ЯМР, ПЭТ, радиоизотопные методы исследования: сцинтиграфия печени, селезенки, почек, скелета, исследования с галием;
• исследования костного мозга: стернальная пункция, билатеральная трепанбиопсия;
• люмбальная пункция (при наличии неврологической симптоматики).
Й этап
Цель:
• формирование окончательного диагноза.
Во всех спорных случаях диагноз злокачественной лимфомы
должен быть подтвержден тремя патоморфологами, специализирующимися
в области гематопатологии.
Этап
Цель:
• определение прогностической группы и планирование программы лечения.