Лечение лимфогранулематоза (лимфома Ходжкина)

Основными методами лечения ЛХ являются лучевой, лекарственный и их комбинация.

Лучевая терапия при ЛХ стала использоваться уже черезнесколько лет после открытия радиоактивности. Однако результаты применения данного вида терапии были неудовлетворительными, что связывали с недостатком знаний патогенеза заболевания, а также с отсутствием технических возможностей создания прицельного пучка ионизирующей радиации в высоких дозах, воздействующего на глубоко расположенные коллекторы. В 60-х годах XX в. благодаря открытию патогенетических особенностей заболевания, разработкам в стадировании и диагностике ЛХ, применению прогностических факторов, а также развитию радиационного оборудования (гамма-терапевтические установки, линейные ускорители, бетатроны), результаты лучевой терапии заметно улучшились. Признание ЛХ первично- распространенным заболеванием привело к разработке радикальной программы лучевой терапии, предусматривающей облучение не только пораженных лимфоузлов и экстранодальных органов, но и профилактическое облучение прилежащих лимфатических областей. В эти же годы для улучшения результатов лучевой терапии по радикальной программе была добавлена химиотерапия. Однако применение комбинированных режимов лечения с использованием широкопольного облучения в дозах 36—44 Гр и полихимиотерапию по схеме МОПП (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон) сопровождалось рядом непосредственных и отдаленных побочных эффектов —повреждением миокарда и легких, развитием вторичных опухолей, неходжкинских лимфом и лейкозов. Это требовало модификации схем лечения со снижением объема и доз облучения и применения нелейкозогенной химиотерапии.

В настоящее время лечение больных ЛХ проводится с учетом стадии заболевания и факторов риска.

Наиболее значимыми факторами риска, по данным НИИ ОиМР, являются:

• поражение трех и более лимфатических областей;

• СОЭ 30 мм/ч при стадии Б и СОЭ 50 мм/ч при стадии А;

• экстранодулярное поражение;

• массивное поражение средостения;

• медиастинально-торакальный индекс (МТИ 0, 33 или опухоль средостения 7, 5 см). МТИ определяется как отношение поперечного размера средостения к поперечному размеру грудной клетки на уровне 5—6-го грудных позвонков по прямой рентгенограмме;

• массивное поражение селезенки (наличие пяти и более очагов, диффузная инфильтрация органа);

• наличие отдельных лимфоузлов диаметром более 5 см.

Химиотерапия. Лечение больных ЛХ всегда начинается с полихимиотерапии! И только у больных с Ι Α стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания проводится облучение пораженной зоны в суммарной очаговой дозе 30—36 Гр. Для больных JIX с благоприятным и промежуточным прогнозом стандартной схемой полихимиотерапии является схема

ABVD, а для лечения больных с неблагоприятным прогнозом —схема ВЕАСОРР.

• Схема ABVD

Доксорубицин — 25 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Винбластин — 6 мг/ внутривенно 1-й и 14-й дни.

Дакарбазин — 375 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Интервал между курсами - 2 недели. Начало следующего

цикла — на 15-й день после предыдущего введения химиопрепарата.

• Схема ВЕАСОРР

Циклофосфамид - 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Доксорубицин — 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Этопозид - 100 мг/м2 внутривенно 1-й и 2-й, 3-й дни.

Прокарбазин — 100 мг/м2 внутрь 1-7-й дни.

Преднизолон — 40 мг/м2 внутрь 1—14-й дни.

Винкристин — 1, 4 мг/м2 внутривенно в 8-й день.

Блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно в 8-й день.

Начало очередного курса через 7 дней после окончания

приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего

курса.

К группе с благоприятным прогнозом относятся больные с I и II стадиями без факторов риска. Лечение начинается с химиотерапии— 2 курса ABVD. Интервал между курсами химиотерапии — 2 недели. Далее через 2—3 недели после завершения химиотерапии проводится облучение зон исходного поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю; СОД — 30 Гр при полной регрессии опухоли, 36 Гр — при частичной регрессии. В группу с промежуточным прогнозом включаются больные с I и II стадиями при наличии хотя бы одного фактора риска. Вначале проводятся 4 курса ABVD с интервалом между курсами 2 недели. Через 2—3 недели после завершения полихимиотерапии

предпринимается облучение зон исходного поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю, СОД — 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр — при частичной регрессии.

В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV стадиями. Лечение начинается с полихимиотерапии: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР с интервалами между курсами 2 недели. Через 3 недели после окончания полихимиотерапии предпринимается облучение зон нодального поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю, СОД — 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр — при частичной регрессии. Облучению подвергаются очаги поражения скелета.

Для лечения первично-резистентных больных и больных с непрерывно-рецидивирующими формами заболевания применяется высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.

Прогноз. Применение современных схем химиолучевого лечения позволяет получить пятилетнюю выживаемость у больных с благоприятным прогнозом в 90—100% случаев, с промежуточным прогнозом — 80% с случаев, с неблагоприятным прогнозом — в 50—70% случаев.