Гемофілії.

Гемофілія є спадковим захворюванням, зумовленим дефіцитом або молекулярними аномаліями одного з прокоагулянтів, які беруть участь в активації зсідання крові за внутрішнім механізмом. У 50-х роках нашого століття було виділено дві форми гемофілій: гемофілію А, зумовлену дефіцитом фактора VIII зсідання крові (антигемофільного глобуліна А) та гемофілію В, зумовлену дефіцитом фактора ІХ (плазмового компоненту тромбопластина). До гемофілій також відносять дефіцит фактора ХІ зсідання крові (плазмового попередника тромбопластина), виділяючи її як гемофілію С або хворобу Розенталя (табл. 70).

Найчастіше зустрічається гемофілія А (87-94%). Дефіцит фактора ІХ зустрічається значно рідше (6-13%), гемофілія С – вкрай рідко (1-2%).

Гемофілія А – спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом або молекулярною аномалією фактора VIII зсідання крові.

Патогенез. Антигемофільний глобулін А циркулює в крові у вигляді великого білкового комплекса. Захворювання успадковується за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типом, зазвичай хворіють чоловіки. Жінки, успадковуючи Х-хромосому від батька-гемофіліка і одну Х-хромосому від здорової матері є кондукторами гемофілії. Таким чином, всі сини від батька-гемофіліка народжуються здоровими, а всі доньки – є переносниками гемофілії. Сини жінок-кондукторів гемофілії можуть успадковувати від матері здорову Х-хромосому, в цих випадках вони народжуються здоровими і не передають захворювання нащадкам. У жінок-кондукторів гемофілії, як правило, геморагічних проявів немає, хоча рівень VIII фактора у них знижений. У рідких випадках можуть зустрічатися аутосомно-домінантні форми гемофілії, в тому числі і у жінок – “жіноча гемофілія”. Така ситуація може виникнути тоді, коли батько хворіє на гемофілію, а мати є її кондуктором.

Клініка. Клінічно гемофілія А характеризується рясними та тривалими кровотечами при порізах, травмах, крововиливами в суглоби, виникненням міжм’язевих та внутрім’язевих гематом. В залежності від рівня VIII фактору виділяють важку (менше 1% нормального рівня), середньої важкості (1-5%), та легку (рівень VIII фактору становить 5-15%) форму захворювання. Рівень фактора VIII в плазмі хворого-гемофіліка залишається стабільним упродовж всього життя. Гемофілія виявляється, як правило, в дитячому віці – підвищена кровоточивість при перерізанні пуповини, прикушуванні язика, травматизації слизових оболонок гострими предметами, виникнення гематом при падінні дитини, а пізніше – гемартрозів. При легких формах гемофілії захворювання виявляється здебільшого в юнацькому або в зрілому віці. Періоди підвищеної кровоточивості чергуються з проміжками відносної клінічної ремісії. Одним з характрних провів гемофілії є крововиливи у великі суглоби кінцівок, найчастіше – колінні, рідше ліктьові, гомілково-ступневі, плечові, кульшові. Виникнення гемартрозу може бути пов’язане з травмою, доволі часто незначною (незручний рух, перенапруження). Гострий гемартроз супроводжується різкими артралгіями, збільшенням суглобу в об’ємі. Шкіра над ураженим суглобом гіперемована, напружена, гаряча. Рухи та пальпація суглобу болючі. Нерідко спостерігається балотування надколінника. При правильному і своєчасному лікуванні перший гострий гемартроз може повністю розсмоктатися, не залишаючи суттєвих змін. В результаті рецидивуючих гострих гемартрозів розвивається хронічний геморагічно-деструктивний остеоартроз: суглоб деформується, збільшується в об’ємі, рухи в ньому обмежені, настає атрофія та слабість м’язів кінцівки.

Для гемофілії характерним є також гематомний тип кровоточивості. Гематоми можуть виникати в будь-якій ділянці тіла, переважно після травми, їх локалізація обумовлює клінічні прояви. Шкіра над гематомою напружена, пальпація болюча. При великих гематомах може спостерігатись флюктуація. Пізніше кров проникає в підшкірну клітковину, починається імбібіція шкіри кров’ю і утворюються великі синьо-фіолетові синці, які з часом стають зелено-жовтими. Великі гематоми супроводжуються загальною реакцією організму: підвищенням температури тіла, дрижаками, розвивається анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Стиснення гематомою судин може зумовити некротизування тканин, руйнування значних ділянок кісток і утворення так званих гемофілічних псевдопухлин. Небезпечними є гематоми підщелепної ділянки, шиї, оскільки вони можуть стискати дихальні шляхи. Ретробульбарна гематома внаслідок незначної травми ока може призвести до атрофії очного яблука та втрати зору. Виникнення ретроперитонеальної гематоми, субсерозної гематоми кишечника може симулювати клініку гострого живота.

Для гемофілії характерні тривалі ниркові кровотечі, які виникають у 14-30% хворих, спостерігаються макрогематурія, дизурія. Активна трансфузійна терапія може призводити до закупорки сечовидільних шляхів згустками крові, і як наслідок, виникнення анурії, азотемії, ниркової коліки. Рідко спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі та крововиливи у головний або спинний мозок та їх оболонки. Характерними є також тривалі рецидивуючі кровотечіпісля травм та операцій, екстракції зубів.

Діагноз. Діагноз гемофілії встановлюється на основі детального анамнезу, характерних клінічних проявів та лабораторного дослідження. До діагностичних критеріїв гемофілії слід віднести сімейний анамнез, гематомний тип кровоточивості; гемофілічні артропатії та виникнення вторинного ревматоїдного синдрому (симетричне ураження як великих так і дрібних суглобів, в тому числі і тих, які не уражалися крововиливами), гематурії в поєднанні з нападами ниркової коліки; подовження часу зсідання крові за Лі-Уайтом при нормальних показниках часу кровотечі, кількості тромбоцитів, протромбінового часу. Вирішальним є встановлення дефіциту фактора зсідання крові і його кількісне визначення по нормалізації часу зсідання після змішування плазми хворого з одногрупною плазмою здорової людини, ознаки гематоми, виявлені при фізикальному, ультразвуковому дослідженні, комп’ютерній томографії.

Лікування. Основним принципом патогенетичного лікування кровоточивості при гемофіліях є введення в організм хворого достатньої кількості дефіцитного фактора. Доза препарату залежить від ступеня дефіциту фактора, важкості травми. Гемостатичний ефект може наставати лише після введення препаратів крові, які містять достатню кількість очищених препаратів фактора VIII. При кровотечах у хворих на гемофілію в Україна використовують свіжозаморожену плазму і кріопреципітат. Свіжозаморожена плазма - плазма, заморожена в перші години після забору крові, що зберігається при температурі –20⁰С вона містить в собі крім фактора VIII практично всі прокоагулянти. Вводять таку плазму в дозі 10-15 мл/кг маси упродовж 30-60 хв (добова доза 30-50 мл/кг маси тіла) з врахуванням групи крові хворого та донора. В нашій країна найчастіше застосовують кріопреципітат – білковий препарат плазми крові людини, що вміщує в достатній кількості фактор VIII, фактор Віллебранда, ХІІІ, фібриногена, інші прокоагулянти. В кріопреципітаті мало альбуміну у зв’язку з чим його можна вводити у великих кількостях, не боячись перевантаження кровообігу та набряку легень. Кріопреципітат застосовують із врахуваннях сумісності за системою АВ0. Існують сучасні високоочищені концентрати VIII фактора – “Hyate: C”, фракція “Кона-1”, Koate-HP, Hemofil M тощо. Хворим на гемофілію не показане введення кровозамінників, оскільки з розведенням крові знижується концентрація фактора VIII, а також перевантаження кровообігу. У зв’язку із зниженням агрегаційної функції тромбоцитів введення реополіглюкіну протипоказане. Важливе значення має лікувальна тактика при виникненні гемартрозу. У випадку масивного крововиливу в суглоб проводять аспірацію крові з нього з наступним введенням 40-60 мг гідрокортизону, проводять іммобілізацію суглоба. Поряд з цим застосовують введення антигемофільних препаратів. Через 5 днів знімають лонгету та починають легкий масаж, комплекс лікувальних вправ, поступово збільшуючи об’єм рухів у суглобі. Через 2 тижні призначають йонофорез із трипсином.

При великих внутрішньом’язевих та міжм’язевих гематомах необхідно проводити корекційну терапію. Кріопреципітат вводять з розрахунку 35-40 Од/кг маси на добу протягом 7-10 днів.

Дом’язові введення хворим на гемофілію протипоказані. При незначних кровотечах з рани місцево застосовують гемостатичну губку з тромбіном. Екстракцію зубів проводять в умовах гематологічного стаціонару під захистом антигемофільних препаратів. Оперативні втручання у хворих на гемофілію слід проводити виключно за вагомими показами.

Протипоказаний прийом ацетилсаліцилової кислоти, індометацину та всіх препаратів, які гальмують агрегацію тромбоцитів. При гарячці, запальних процесах можна застосовувати парацетамол, при болях – кодеїн.

Гемофілія А, ускладнена наявністю інгібітора фактора VIII. У зв’язку з множинними інфузіями антигемофільних препаратів крові у хворих на гемофілію може з’являтися антикоагулянт – інгібітор фактора VIII (15-30% хворих на гемофілію А і 3-16% хворих на гемофілію В). Інгібіторна форма гемофілії виникає, в основному при важких формах гемофілії. Антитіла до фактора VIII відносять до імуноглобулінів класу G. Клінічно такі форми гемофілії А не відрізняються від гемофілії А без інгібітора. Лікування інгібіторних форм гемофілій є складним: необхідно вводити дуже великі дози препаратів фактора VIII, оскільки частина введеного фактора використовується на зв’язування інгібітора. Перспективним виявилось застосування плазмаферезу. За час однієї процедури виділяють від 20 до 40 мл плазми на кг маси тіла хворого, процедуру повторюють через 6 годин, а потім проводять кожний день. Звичайно 4-5 процедур плазмаферезу забезпечують зниження титру інгібітора.

Гемофілія В – спадкова коагулопатія, зумовлена дефіцитом або молекулярними аномаліями фактора ІХ зсідання крові (антигемофільного глобуліну В, фактора Крістмаса, плазменного компонента тромбопластина). Успадковується захворювання за рецисивним, зчепленим з Х-хромосомою типом. Клінічні симптоми захворювання, перебіг, ускладнення у хворих на гемофілію В є такі ж, як і при гемофілії А. Виділяють також важку форму захворювання з рівнем фактора ХІ менше 1% норми, середньої важкості (1-5% норми), легку форму (рівень фактора ІХ вище 5%), та приховану форму (25-50% норми).

Діагноз гемофілії В базується на кількісному визначенні фактора ІХ. Основні принципи лікування даного захворювання такі ж як і при гемофілії А. Відрізняються методика трансфузійної терапії і використовувані трансфузійні середники. Фактор ІХ є стабільніший, ніж фактор VIII, активність його не зменшується протягом перших 5-7 днів консервації крові, він добре зберігається в замороженій і сухій плазмі. Оптимальним трансфузійним середником при кровотечах у хворих на гемофілію В є очищені концентрати фактора ІХ - Konyne-80 (Bayer), Mononine (Armour) тощо. Препарат розчиняється безпосередньо перед введенням і вводиться із швидкістю 2 мл/хв.

Субституційну (заступну) терапію у хворих на гемофілію В слід проводити під контролем коагулограми, з визначення каолін-кефалінового часу, рівня фактора ІХ, етанолового та протамін-сульфатного тестів.

Гемофілія С (хвороба Розенталя) – коагулопатія, зумовлена дефіцитом фактора ХІ зсідання крові (попередника плазмового тромбопластину), який бере участь в активації внутрішнього шляху зсідання крові. Вважають, що дефіцит ХІ фактора успадковується за аутосомно-домінантним типом з неповною експресією патологічного гена. Є також дані щодо неповного рецисивно-аутосомного типу успадкування. Хворіють чоловіки та жінки, хоча більшість випадків, описаних в літературі стосуються жінок.

Клінічно у більшості хворих захворювання протікає латентно або в легкій формі без спонтанних кровотеч. Кровотечі спостерігаються лише при травмах та оперативних втручаннях (тонзилектомія, екстракція зубів, гінекологічні операції тощо.) Пологи рідко ускладнюються кровотечею. При важкі формі спостерігають носові кровотечі, гематоми, синці, рідко гемартрози. Діагностика дефіциту фактора ХІ є складною, у зв’язку з чим близько третини випадків захворювання не діагностуються. Показники загальних коагуляційних тестів, звичайно, в межах норми. В постановці діагнозу допомагає проведення тесту генерації тромбопластину та стандартизованого парціального тромбопластинового тесту. Необхідність трансфузійної терапії виникає головним чином при травмах та оперативних втручаннях. В цих випадках вводять концентрований препарат фактора ХІ, або свіжозаморожену плазму в дозі 10-15 мл/кг маси.

Диференційний діагноз. Гемофілії А і В диференціюють з хворобою Віллебранда для якої характерний змішаний тип кровоточивості: на шкірі з’являються петехії і екхімози, гематоми не відрізняються обширністю і напруженістю, крововиливи в суглоби виникають тільки при важкому перебігу хвороби, рідко спостерігаються гематурія, шлунково – кишкові кровотечі, при нормальній кількості тромбоцитів, зниження активності фактора Віллебранда в сироватці крові хворих.

Профілактика. Якщо гемофілією хворий батько, при народженні хлопчика передачі хвороби не відбувається. Дочки хворого є кондукторами гемофілії і мають в майбутньому 50% ймовірності передати захворювання хлопчикам, а носійство гена гемофілії - дівчаткам. Хворі на гемофілію повинні стояти на диспансерному обліку у гематолога і мати при собі документ, де вказано вид гемофілії, група крові, лікування, які проводилось раніше. При будь–якій травмі, больових відчуттях необхідна термінова долікарська допомога: спокій, іммобілізація кінцівки у фізіологічному положенні, обігрівання її.

Будь-які дом’язові ін’єкції хворим на гемофілію протипоказані, бо ж вони можуть стати причиною великих гематом. Рання інтенсивна терапія антигеморагічними препаратами - основний метод лікування і профілактики числених ускладнень гемофілії.

Важливий правильний вибір професії, школярі звільняються від занять фізичною культурою. Батьки повинні бути інформовані про особливості догляду за дитиною, хворою на гемофілію.