Неходжкінські злоякісні лімфоми.

Неходжкінські злоякісні лімфоми - пухлини, що розвиваються з клітин лімфоїдної тканини, характеризуються локальним ростом і на початкових стадіях не супроводжуються дифузними ураженнями кісткового мозку.

Неходжкінські злоякісні лімфоми надзвичайно гетерогенні за походженням, рівнем, диференціювання та функціональними ознаками клітин, з яких складається субстрат пухлини. У дорослих в більшості випадків діагностуються первинні пухлини різних груп лімфатичних вузлів. Екстранодальні осередки ураження зустрічаються рідше. Первинна локалізація процесу корелює з цитологічним варіантом пухлини та багато в чому визначає клінічні вияви захворювання і прогноз. Чоловіки хворіють частіше жінок, у дорослих захворювання зустрічається найчастіше у віці від 16 до ЗО років, а також старших 90 років.

Етіологія до цього часу остаточно нез'ясована. Підвищений ризик захворюваності спостерігається у дітей з вродженими і набутими імунодефіцитами. Певний вплив може здійснювати антигенна стимуляція при багатьох хронічних інфекційних захворюваннях, які викликають дисфункцію імунорегуляторних механізмів. Існують дані про зв'язок віруса Єпштейна-Барра з лімфомою Беркітта, яка є ендемічним захворюванням серед дітей африканського континенту.

Діагноз неходжкінських злоякісних лімфом може бути встановлений після біопсії та вивчення видаленої пухлини, або її частини за допомогою гістологічних, цитологічних, в тому числі цитохімічних та імунофенотипічних методів, дослі­дження кісткового мозку та трепанобіоптату. Для уточнення клінічної стадії, тобто розповсюдження процесу, обстеження хворого доповнюється даними УЗД, комп'ютерної томографії, магнітного резонансу, сцинтіграфії печінки, селезінки, кісток скелету.

В останні 10 років значно розширились уявлення про природу лімфоїдних пухлин. Завдяки використанню сучасних методів діагностики описано нові види неходжкінських злоякісних лімфом, які раніше не входили в класифікації. Міжнародною групою по вивченню лімфом були розроблені пропозиції по об'єднанню раціональних аспектів європейських і американських класифікацій, які отримали назву: " Переглянута Євро-Американська класифікація лімфом" - REAL-класифікація, де згуртовані разом лімфоми, які мають схожі морфологічні риси. За характером росту неходжкінські злоякісні лімфоми поділяють на нодулярні (фонікулярні) та дифузні. Для нодулярних лімфом характерним є утворення псевдофолікулярних структур, які, на відміну від справжніх фолікулів, розташовуються не тільки в корковому, але і в мозковому шарі лімфоцитів, мають великі розміри, нечіткі контури. Фолікулярний характер росту властивий в основному В-лімфоцитам із центрів-фолікулів (І-переважно з малих клітин, ІІ – із суміші малих і великих клітин, ІІІ - переважно з великих клітин). Дифузний тип росту з тотальним розростанням клітин, повним стиранням структур лімфовузла властивий всім видам неходжкінських злоякісних лімфом. Неходжкінські злоякісні лімфоми поділяють також за ступенем злоякісності (високого, низького, проміжного ступеня). Лімфоми розрізняють також за перебігом (табл. 63).

Клінічна картина різноманітних форм неходжкінських злоякісних лімфом має багато спільних рис. Першим симптомом захворювання часто буває збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, яєчка, долі щитовидної залози тощо. В деяких випадках розвитку пухлини передує клініка загальної інтоксикації. Часто хвороба може розвиватися під маскою аутоімунної гемолітичної анемії, геморагічного васкуліту, поліартриту, екземи. Лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, рухомі, неболючі, утворюють конгломерати, що досягають великих розмірів (16-20см в діаметріі можуть перетискувати великі судини середостіння, викликати застій в системі верхньої порожньої вени. При перетискуванні трахеї пухлина може порушувати функцію дихання.

При збільшенні лімфатичних вузлів у воротах печінки та стисненні загального жовчовивідного протоку спостерігається жовтяниця. Збільшення брижових та заочеревинних лімфатичних вузлів призводить до порушення функції кишківника, сечових органів.

Аналіз периферійної крові без особливостей. Кількість лейкоцитів нормальна або підвищена, особливо при деяких формах неходжкінських злоякісних лімфом низького ступеня злоякісності, наприклад при лімфоцитарних неходжкінських злоякісних лімфомах, перебіг яких супроводжується лейкоцитозом, за рахунок лімфоцитоза. Вагомих змін в лейкоцитарній формулі не спостерігається.

Показники червоної крові і кількості тромбоцитів на початку захворювання, як правило, не змінюються. При прогресуванні процесу розвивається нормохромна анемія і та тромбоцитопенія. Зниження показників периферійної крові може бути зумовлене застосуванням цитостатичної та променевої терапії. ШОЕ буває підвищеною.

Лімфобластна лімфома з В-клітин-попередників. Серед лімфобластних лімфом пухлини В-клітинного походження складають біля 20%. Частіше хворіють діти ніж дорослі. Головні осередки ураження локалізуються, як і при Т-клітинних формах, в лімфатичних вузлах, шкірі, кістках. В процес рано втягується кістковий мозок.

Відсутність на мембранах клітин CD10, CD34 і CD24 або наявність CD13 і CD33 вважаються несприятливими прогностичними факторами при злоякісних лімфобластних лімфомах.

Лімфоплазмоцитарна лімфома/імуноцитома частіше спостерігається у хворих похилого віку. Вражаються лімфатичні вузли, селезінка, кістковий мозок, але можливим є розвиток і екстранодальних осередків ураження, а також поява пухлинних клітин в периферійній крові. В сироватці крові визначається моноклоновий парапротеін типа IgМ, в зв'язку з чим може розвиватися синдром підвищеної в’язкості крові.

Для лімфоми мантійної зони характерним є лімфаденопатія, спленомегалія, екстранодальні ураження, особливо органів травного тракту. Перебіг захворювання помірно-агресивний. При прогресуванні процесу спостерігається інфільтрація пухлинними клітинами кісткового мозку.

Фолікулярна лімфома з клітин центрів фолікулів (центроцитів) спостері­гається серед лімфом найчастіше, і як правило, у дорослих. Майже 40% хворих з пухлинами лімфоїдної тканини страждають на фолікулярну лімфому. Осередки ураження виявляються в лімфатичних вузлах, селезінці, кістковому мозку, а також екстранодально. При прогресуванні захворювання можлива трансформація в великоклітиннуклітинну В-неходжкінську злоякісну лімфому.

Класичний варіант лімфоми Беркітта описаний у дітей Східної Африки та Нової Гвінеї. Характеризується ураженням кісток, лімфатичних вузлів, нирок, яєчників, легень. Кістковий мозок залучається в процес рідко.

Т-лімфобластні неходжкінські злоякісні лімфоми зустрічаються частіше у підлітків і молодих чоловіків. Захворювання супроводжується збільшенням лімфа­тичних вузлів і/ або наявністю пухлини середостіння (тимуса), часто перебігає з лейкемізацією.

У хворих з грибоподібним мікозом/синдромом Сезарі виявляються численні ураження шкіри у вигляді вузлів, бляшок. Крім того спостерігаються ураження лімфатичних вузлів.

Т-клітинна лімфома кишківника зустрічається у дорослих, перебігає з ентеропатією, виразками і перфорацією слизової оьолонки тонкого кишечника.

Ураження кісткового мозку може спостерігатися при будь-якій морфологічний формі неходжкінських злоякісних лімфомах.

Диференційний діагноз неходжкінських злоякісних лімфом проводять з хронічним неспецифічним лімфаденітом, хворобою " від кошачих подряпин", інфекційним мононуклеозом, туберкульозом лімфатичних вузлів. Динамічне спостереження за хворими з проведенням біопсії лімфатичних вузлів та морфо­логічним аналізом відбитків і імунофенотипування пухлинної тканини дає можливість встановити діагноз. Щоб віддеференціювати неходжкінські злоякісні лімфоми від хронічної лімфоїдної лейкемії, карциноми профодять імунне фенотипування клітин.

За перебігом і прогнозом неходжкінські злоякісні лімфоми поділяють на сприятливі, якими вважаються лімфоми низького ступеня злоякісності, та несприятливі - лімфоми високого ступеня злоякісності.

Лікування. Основою для складання плану лікування неходжкінських злоякісних лімфомах є ступінь злоякісності та стадія пухлинного ураження, які визначають інтенсивність лікування. В комплексній терапії неходжкінських злоякісних лімфом використовується поліхіміотерапія в комбінації з променевою терапією та хірургічними методами.

Хірургічне лікування показане тільки при поодиноких пухлинах шлунково-кишкового тракту, щитовидної залози, молочної залози. Якщо виникає сумнів в радикальності проведеної операції, а також при лімфомах високого ступеня злоякісності, хірургічне втручання повинне бути обов'язково доповнене поліхіміотерапією. Показниками до видалення селезінки при неходжкінських злоякісних лімфомах є первинна лімфома селезінки без ознак генералізації, загроза розриву селезінки, цитопенія, яка обумовлена гіперспленізмом (при наявності спленомегалії). Променева терапія, як самостійний метод лікування при неходжкінських злоякісних лімфомах застосовується рідко.

Ступінь інтенсивності лікування та схема хіміотерапії залежить від гістологічного варіанту лімфоми, імунофенотипу та від стадії. При неходжкінських злоякісних лімфомах низького ступеня злоякісності тривалий час можна проводити монохіміотерапію циклофосфаном по 200 мг на добу або по 400 мг через день; хлорбутином (лейкераном) по 10 мг 5 разів на тиждень. Преднізолон в дозі 30-40 мг на добу посилює дію протипухлинних препаратів. Такі курси лікування повторюють кожні 5-6 місяців. При лімфомах високого ступеня злоякісності призначають курси поліхіміотерапії за схемами COP, CVPP, LVPP, CHOP, CAMP тощо.

В останні роки для лікування окремих форм неходжкінських злоякісних лімфом низького ступеня злоякісності застосовують альфа-інтерферони (лаферон, інтрон-А). Як правило, таке лікування проводять параллельно з хіміотерапією та перед або після неї. Застосування альфа-інтерферона може збільшувати у 1, 5-2 рази число повних ремісій. Препарат призначають в дозі 6-9 млн МО/день. Для підтримуючоої терапії призначають 3-5 млн МО/день 3 рази на тиждень. Тривалість лікування 12-18 місяців.

Середня тривалість життя хворих на неходжкінські злоякісні лімфоми низького ступеня злоякісності складає 7 років, високого – до 1 року.