Хронічна лімфоїдна лейкемія.

Хронічна лімфоїдна лейкемія – зрілоклітинна пухлина імунокомпетентної системи, при якій відбувається злоякісна проліферація малих, морфологічно-зрілих лімфоцитів з тенденцією до накопичення їх в кістковому мозку, периферійній крові та лімфоїдних органах.

В 95% морфологічних субстратом пухлини є зрілі В-лімфоцити. Лейкемічні клітини походять із одного пепередника і являють собою моноклонову проліферацію.

Хронічна лімфоїдна лейкемія є найпоширенішим видом лейкемії, становить 30% всіх випадків. Переважна більшість хворих старше 50 років, хворіють переважно чоловіки. Поширеність захворювання становить 3, 9 та 2, 0 на 100000 чоловіків та жінок відповідно.

Етіологія хронічної лімфоїдної лейкемії невідома. В половини хворих спостерігаються цитогенетичні аномалії 12 та 14 хромосом. Β -клітинний фенотип поверхневих антигенів характеризуються наявністю СД19+, СД20+, СД21+, СД23+, СД24+, більшість клітин містять рецептори до Fс-фрагменту імуноглобулінів та для еритроцитів мишей, характерна для В-лімфоцитів низька експресія поверхневих рецепторів до IgM та IgD. Клітини більшості хворих хронічною лімфоїдною лейкемією з Т-клітинним фенотипом є СД5 – позитивними, не утворюють розеток з еритроцитами мишей. Хронічна лімфоїдна лейкемія характеризується розвитком дефектів клітинного імунітету, пригніченням неспецифічної резистентності організму, частими аутоімунними ускладненнями (імунна тромбоцитопенія, аутоімунна гемолітична анемія).

Класифікація. Хронічну лімфоїдну лейкемію класифікують за стадіями за системами Рей та Біне, використовуючи зміни в аналізі периферійної крові та клінічні вияви (табл. 65).

Клініка. В 25% хворих захворювання протікає безсимптомно і вияляється випадково при оглядах або лабораторних дослідженнях – знаходять абослютний лімфоцитоз, збільшення лімфатичних вузлів. При розвитку клінічних проявів хворі можуть скаржитись на загальне нездужання, швидку втомлюваність часті рецидивуючі інфекційні та гемолітичні ускладнення. Збільшення лімфатичних вузлів розвивається у 80% хворих. При пальпації вони рухомі, не болючі, за консистенцією схожі на тісто, часто досягають великих розмірів. З прогресуванням хвороби спостерігається схуднення, анемія, геморагічні ускладнення (петехії, екхімози); клітинна інфільтрація легень, серця, нирок і збільшення лімфатичних вузлів травного тракту, черевної порожнини, середостіння. В більшості хворих виявляють збільшену селезінку, в деяких розвивається значна гепатоспленомегалія. При Т-клітинній хронічній лімфоїдній лейкемії можуть спостерігатись різноманітні неспецифічні висипання на шкірі (оперізуючий лишай, еритема та ін.), пухлиноподібні розростання. Цей варіант хвороби характеризується значною спленомегалією, інколи – гепатомегалією, ураженням шкіри, рідко збільшуються периферійні, частіше – вісцеральні лімфатичні вузли. Захворювання швидко прогресує, можливий розвиток бластного кризу. Т-клітинні варіанти хронічної лімфоїдної лейкемії в більшості випадків характеризується фенотипом СД 4+, СД 8-, рідше СД4+, СД 8+ і дуже рідко СД 4-, СД 8+.

Діагностика хронічної лімфоїдної лейкемії базується на виявленні у хворого лейкоцитозу, абсолютного лімфоцитозу в переферичній крові та кістковомозковому пунктаті, збільшенні лімфатичних вузлів. При приготуванні мазка периферійної

крові лімфоцити хворих хронічною лімфоїдною лейкемією мають тенденцію до руйнування, при цьому набувають специфічного вигляду – це так звані тіні зруйнованих клітин Боткіна-Гумпрехта. Виявлення цього феномену є патогномонічним для хронічної лімфоїдної лейкемії. Підвищена чутливість хворих до інфекційних захворювань зумовлена розвитком у них гіпогамаглобулінемії, функціональних дефектів лімфоцитів.

Часто зустрічається гранулоцитопенія, анемія і тромбоцитопенія, які спричиняють порушення нормального кровотворення в кістковому мозку інфільтратами лімфоцитів. При спленомегалії в селезінці відбувається секвестрація нормальних клітин крові. Небезпечним ускладненням є розвиток аутоімунної гемолітичної анемії або аутоімунної тромбоцитопенії.

В пунктаті кісткового мозку більшість лімфоцитів повинна складати більше 30% всіх ядерних клітин кісткового мозку.

Диференційну діагностику хронічної лімфоїдної лейкемії слід проводити насамперед із захворюваннями, які супроводжуються лімфоаденопатією та лімфоцитозом – інфекційним мононуклеозом, туберкульозом, інфекційним лімфо­ци­тозом. Всі ці захворювання мають свою характерну симптоматику, не спостерігається значного лейкоцитозу, відсутні зміни в кістковому мозку.

Для волосатоклітинної лейкемії, на відміну від хронічної лімфоїдної лейкемії характерна виражена дифузна реакція на кислу фосфатазу в лімфоцитах, яка не пригнічується тартратом натрію. В гемограмі зустрічаються лімфоцити з ворсинчатими виростами цитоплазми (“волосаті”). Важко диференціювати хронічну лімфоїдну лейкемію з неходжкінськими злоякісними зрілоклітинними лімфомами в стадії лейкемізації. В постановці діагнозу допомагає біопсія та гістологічне дослідження лімфатичних вузлів, імунне фенотипування.

Прогноз хронічної лімфоїдної лейкемії визначається особливостями клінічного перебігу та динамікою лабораторних показників.

Лікування. Специфічне лікування призначають при розвитку у хворих частих інфекційних ускладнень, значній лімфоаденопатії, спленомегалії, тромбоцитопенії. Хворі, у яких діагностовано хронічну лімфоїдну лейкемію з бідною або відсутньою клінічною симптоматикою можуть спостерігатись амбулаторно без проведення їм курсів хіміотерапії декілька років, оскільки було встановлено, що лікування у фазу безсимптомного протікання не дає покращення виживання в порівнянні з лікуванням на більш пізніх етапах, при появі виражених клінічних проявів. Проте гемолітична анемія та імунна тромбоцитопенія вимагають негайного специфічного лікування, незалежно від наявності інших симптомів.

Монохіміотерапія показана при вираженому лейкоцитозі, в той час, як при значному збільшенні лімфатичних вузлів ефективніша поліхіміотерапія. Для монотерапії хронічної лімфоїдної лейкемії використовують лейкеран (хлорбутин) по 10-15 мг на добу (на курс 300-400-700 мг), лейкеран в поєднанні з преднізолоном, циклофосфан (ендоксан) в в добовій дозі 200-400-600 мг всередину, довенно або ж дом’язово.

При лікуванні хворих на хронічну лімфоїдну лейкемію застосовують також аналоги пуринових нуклеотидів: флударабін в дозі 25 мг/добу упродовж 5 днів кожного місяця. Застосування даного препарату викликає повну або часткову ремісію у 70-90% таких хворих. Апоптоз пухлинних клітин вимагає застосування препарату 2-хлордио­ксиаденозину (кладрибіну) в дозі 0, 1 мг/кг/добу упродовж 7 днів щомісяця, довенно.

При відсутності терапевтичного ефекту від монотерапії та при значному збільшенні лімфовузлів, селезінки застосовують комбіновані схеми LVPP (вінбластин, лейкеран, прокарбазин, преднізолон), CVPP (замість хлорбутину призначають циклофосфан), М2 (вінкрістін, мелфалан, циклофосфан, BCNU, преднізолон), СОР (циклофосфан, онковін (вінкрістін), преднізолон), СОР з рубоміцином або карміноміцином. У хворих, рефрактерних до хіміотерапії застосовують променеву терапію. При розвитку імунних ускладнень – гемолітичної анемії, тромбоцитопенії показана спленектомія.

Прогноз. Тривалість життя хворих залежить від особливості протікання хронічної лімфоїдної лейкемії, в середньому складає 5-6 років, в окремих випадках – 10-20 років. В 3% випадків спостерігається трансформація хронічної лімфоїдної лейкемії в агресивну В-клітинну лімфому, в 1% - в гостру лімфоїдну лейкемію.