Тактика ведения обострения РС.

Всем пациентам с обострением РС назначается терапия глюкокортикостероидами, которыеявляются препаратом выбора в данном случае (уровень доказательности А).

До начала терапии глюкокортикостероидами следует определить уровень глюкозы в крови и моче, калия и натрия в сыворотке крови, провести эзофагогастродуоденоскопию при наличии язвенного анамнеза и диспепсии, измерить артериальное давление, пульс, температуру тела. Терапию глюкокортикостероидами необходимо проводить до 12 часов дня с профилактикой возможных побочных эффектов.

Метилпреднизолон для внутривенного применения (пульс-терапия) является наиболее эффективным препаратом данной группы (уровень доказательности А) в терапии обострений РС и ретробульбарного неврита.

- Пульс-терапия проводится в виде внутривенного капельного введения 1 г метилпреднизолона ежедневно в течение 3-7 дней (обычно 5 дней) взрослым пациентам. Препарат разводится в соотношении 1 г на 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится медленно: 20-30 кап/мин. Всем пациентам во время проведения пульс-терапии проводится оценка побочных реакций (артериальная гипертензия, повышение уровня глюкозы в крови и моче, задержка натрия и воды, отеки, гипокалиемия).

- Препарат следует назначать в меньших дозах (250-750 мг/сут) в течение 5 дней:

a. при артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление выше 150 мм рт. ст.);

b. при различных нарушениях ритма;

c. при психических нарушениях;

d. при эпилептических припадках;

e. при хронических заболеваниях печени.

- При тяжелом обострении или сохраняющемся неврологическом дефиците после окончания пульс-терапии метилпреднизолоном возможен последующий прием метилпреднизолона внутрь с постепенной полной отменой.

- Особенности применения метилпреднизолона у пациентов детского возраста: введение метилпреднизолона проводится внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 дней в дозе:

a. 500 мг при весе ребенка 25-35 кг;

b. 750 мг при весе ребенка 40-50 кг;

c. 1000 мг при весе ребенка более 55 кг.

Дексаметазон для парентерального введения применяется при лечении обострения рассеянного склероза (уровень доказательности В).

- вводится внутривенно струйно медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида 4 раза в сутки в течение 8 дней в дозе:

a. с 1-го по 4-й день - 16-40 мг/сут;

b. с 5-го по 8-й день - 8-20 мг/сут.

c. с 9-го по 12-й день дексаметазон вводится внутримышечно по 4-12 мг 1-3 раза в сутки.

d. С 13-го дня препарат отменяют или постепенно снижают дозу препарата на 4 мг через день.

- Особенности применения у пациентов детского возраста: внутривенное капельное или внутримышечное введение дексаметазона через день (уровень убедительности доказательств В) в течение 19 дней:

a. на 1 день - 2 мг утром однократно

b. на 3-й день - по 2 мг 2 раза в сутки;

c. на 5-й день - по 4 мг 2 раза в сутки;

d. на 7-й день - по 8 мг 2 раза в сутки;

e. на 9-й и 11-й дни - по 16 мг 2 раза в сутки – оптимальная доза (32 мг/сут);

f. на 13-й день - 8 мг 2 раза в сутки;

g. на 15-й день - 4 мг 2 раза в сутки;

h. на 17-й день - 2 мг 2 раза в сутки;

i. на 19-й день - 2 мг один раз в сутки.

Преднизолон для приема внутрь применяется для лечения обострений рассеянного склероза в крайних случаях при невозможности получить метилпреднизолон для внутривенного введения. Средняя терапевтическая доза преднизолона составляет 1 мг/кг веса в сутки. Рекомендуется прием препарата через день в утренние и в дневные часы. Длительность терапии 14 дней с дальнейшим постепенным снижением дозы препарата на 5 мг один раз в 2 дня до полной отмены препарата. Следует помнить, что низкие неадекватные дозы глюкокортикоидов (менее 1 мг/кг) опасны в связи с их неэффективностью и быстрой реактивацией патологического процесса (уровень доказательности D). Противопоказано длительное (более 2 месяцев) применение глюкокортикостероидных препаратов в связи с развитием стероидной зависимости, неэффективностью и побочными реакциями (уровень доказательности D). Для профилактики осложнений на время терапии кортикостероидами пациенту назначаются препараты для защиты слизистой оболочки желудка (ранитидин, омепразол и др.), диета, обогащенная калием (курага, изюм, орехи кедровые, миндаль, арахис, картофель в мундире) и/или препараты калия (аспаркам, панангин), а также калий-сберегающие диуретики (спиронолактон /верошпирон).