Тактика ведения при прогрессировании РС.

Пациентам при наличии прогрессирования заболевания и отсутствии эффекта от применения ПИТРС назначается митоксантрон, при этом препарат рекомендуется назначать больным молодого возраста (до 40 лет) при быстром прогрессировании заболевания и отсутствии эффективности ПИТРС и глюкокортикостероидной терапии с целью снижения частоты и тяжести обострений и замедления темпа прогрессирования заболевания (уровень доказательности В):

- до начала терапии и перед каждым последующим курсом проводят:

a. исходное общетерапевтическое обследование для исключения сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной и печеночной недостаточности; электрокардиографию;

b. эхокардиография (после достижения суммарной дозы более или равной 80-100 мг/м²);

c. исследование картины периферической крови с обязательным определением количества лейкоцитов (в первую очередь –нейтрофилов) и тромбоцитов для исключения исходной миелосупрессии;

d. исследование АЛТ, АСТ, билирубина и его фракций, мочевой кислоты, мочевины и креатинина плазмы;

e. исследование мочи.

- в период лечения и в течение 3-х месяцев после отмены препарата следует обеспечить эффективные меры предохранения от беременности.

- препарат вводят только в стационарных условиях, при этом оптимальной схемой терапии является следующая:

a. противорвотный препарат Ондансетрон (Зофран, Латран) 16 мг на 100, 0 мл физиологического раствора в/в капельно.

b. Митоксантрон (Новатрон) назначается в дозе 12 мг на кв.метр площади тела на 200, 0 мл физиологического раствора в/в капельно; при необходимости (по показаниям крови и ЭХО-КС) дозу следует уменьшить до 5 мг на кв. метр площади тела

c. Метилпреднизолон 1000 мг на 200 мл физиологического раствора + 10 мл панангина в/в капельно.

- после каждого курса рекомендуется контроль общего анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) через 1 и 2 недели после выписки из стационара

- препарат вводят только в стационарных условиях внутривенно в дозе 5-12 мг/м² площади поверхности тела 1 раз в 3 месяца до достижения эффекта, либо в течение 2 лет до достижения кумулятивной дозы 100 мг/м² площади поверхности тела Величина площади поверхности тела рассчитывается по формуле Мостеллера (1987 г.): S = √ (Рост(см)хВес(кг)/3600), по программе BSAcalc (doctor-soft.com), или по таблице или номограмме, при этом при избыточном весе следует исходить из идеального веса — как правило, при площади поверхности тела свыше 2 кв.метров доза рассчитывается на 2 кв.метра.

- показаниями для отмены препарата служат:

a. снижения уровня лейкоцитов < 1500 клеток в мкл;

b. наступление беременности или ее планирование;

c. острые инфекционные заболевания;

d. величина объема выброса левого желудочка менее 50%;

e. снижение объема выброса левого желудочка на 15% и более по сравнению с исходным;

В случаях быстрого прогрессирования заболевания и неэффективности другой терапии может быть назначен циклофосфамид. Назначение циклофосфомида возможно по решению ВК и при оформлении информированного согласия.

4. При наличии показаний в стадии ремиссии, с целью снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного, при непереносимости или неэффективности ПИТРС может быть назначена терапия иммуноглобулином человеческим нормальным (уровень доказательности В).

- показаниями для назначения препарата служат:

a. сопутствующая клинически значимая текущая (рецидивирующая) инфекционная патология;

b. детский возраст;

c. пациентки, планирующие беременность и в период лактации;

d. непереносимость или неэффективность ПИТРС первой линии при невозможности использования препаратов «второй линии».

- До введения препарата у пациентов с нарушениями функции мочеиспускания рекомендуется контроль уровня креатинина крови.

- Режим дозирования иммуноглобулина человеческого нормального устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, возраста, индивидуальной переносимости; разовая доза составляет 0, 15-0, 2-0, 4 г/кг; вводят иммуноглобулин человеческий нормальный один раз в месяц на протяжении длительного времени (более 2 лет). Иммуноглобулин человеческий нормальный вводят внутривенно медленно со скоростью 0, 75-1, 0 мл/мин в течение первых 15 мин, далее скорость введения постепенно увеличивают до 1, 2-1, 5 мл/мин следующие 15 мин, далее при хорошей переносимости препарата - до 3, 0 мл/мин.

- Во время введения постоянно контролируют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, оценивают побочные реакции препарата (головная боль, тошнота, головокружение, тахикардия, одышка, артериальная гипо- и гипертензия и пр.).

- Группы риска развития нежелательных эффектов терапии:

a. пациенты с хроническими заболеваниями почек;

b. пациенты с выраженной артериальной гипотонией;

c. пациенты с аллергическими реакциями.

- Лечение необходимо отменить:

a. при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации;

b. при прогрессировании побочных реакций;

c. при развитии тяжелых побочных реакций (тяжелая гипотония и коллапс)

d. при развитии аллергической реакции на препарат.

Порядок работы комиссии по назначению препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС)