Переломы верхней челюсти

Клиническая картина переломов верхней челюсти зависит от механизма травмы, локализации и степени повреждения, а также от степени разрушения прилегающих анатомических образований (глазница, полость носа, верхнечелюстные пазухи, полость черепа). При внешнем осмотре обращают внимание на форму лица, наличие кровоизлияний, кровотечения, состояние прикуса, положения глазных яблок. Из характерных симптомов можно выделить: кровоизлияние в клетчатку век “симптом очков” с субконъюктивальным кровоизлиянием и хемоз, энофтальм или экзофтальм, при опросе: диплопию, уплощение или удлинение средней зоны лица, наличие подкожной эмфиземы, различные нарушения прикуса. При пальпации определяется болезненная подвижность костей носа, верхней челюсти, альвеолярных отростков, ступенеобразная деформация костей средней зоны лица. Возможны кровотечения из носовых ходов, наружных слуховых проходов. При переломе основания черепа возможна ликворея из носовых ходов и наружного слухового прохода. Однако этот симптом часто не определяется из-за сопутствующего кровотечения. Для диагностики используют “тест двойного пятна”: на марлевой салфетке в центре образуется бурое кровяное пятно, а по периферии в виде желтоватого венчика фиксируется спиномозговая жидкость. При повреждении верхнечелюстных пазух перкуссия зубов на повреждённой стороне может выявить симптом Е.С. Малевича – “звук треснувшего горшка”. При суббазальных переломах возможно нарушение функций глазничного, зрительного, глазодвигательного, обонятельного и верхнечелюстного нервов. Таким образом, сопоставляя имеющиеся клинические данные можно диагностировать перелом верхней челюсти, но для уточнения локализации и характера повреждений необходимо провести рентгенологическое исследование.

Лечение переломов верхней челюсти заключается в восстановлении анатомической формы и функции с помощью репозиции и фиксации отломков, предупреждения возможных осложнений, создании условий для быстрого заживления костной ткани в области перелома. Специализированную помощь необходимо оказывать в максимально короткие сроки (С.Д. Сидоров, 1984) Средствами временной иммобилизации при переломах верхней челюсти могут служить подбородочно-теменная повязка, стандартная транспортная повязка, эластичная повязка П.З. Померанцевой-Урбанской. В лечении переломов верхней челюсти применяются ортопедические, ортопедо-хирургические и хирургические способы закрепления отломков.В выборе метода лечения имеют значение следующие важные моменты: общее состояние больного, возраст, степень черепно-мозговой травмы, локализация, вид, характер перелома. В нашей клинике преимущественно по возможности старались применять консервативный (ортопедический) метод лечения, заключающийся в наложении бимаксиллярных шин с зацепными петлями и эластическим вытяжением в сочетании с подбородочно-теменной фиксацией, особенно у лиц с тяжёлой черепно-мозговой травмой и другими сочетанными повреждениями. На наш взгляд в таких случаях оперативное вмешательство и особенно, общие виды анестезии являются дополнительной травмой, способствуют развитию грозных осложнений, усугубляющих тяжесть состояния пострадавших, а в ряде случаев, приводящих к смерти. Оперативное вмешательство проводилось при невозможности или неэффективности использования консервативных способов лечения и по возможности в отсроченном периоде (на 7 – 10 сутки) после стабилизации общего состояния больного и снятия острых явлений неврологических расстройств.

Ортопедические методы предусматривают закрепление отломков как с помощью внутриротовых, так и внутривнеротовых назубных шин и аппаратов. Первый способ заключается в наложении бимаксиллярных шин с зацепными петлями, эластическим вытяжением и обязательной подбородочно-теменной фиксацией (опорная головная повязка, гипсовая или стандартная подбородочная праща и резиновая тяга). Нами при сагиттальных переломах верхней челюсти, с целью исключения расхождения отломков по нёбному шву, используется дополнительная проволочная петля проведённая в межзубные промежутки на уровне вторых премоляров и фиксированная к шине на обоих отломках (рац.предложение №96 выданное БРИзом ГКБ №23 03.08.99). Второй способ осуществляется с помощью стандартизированных комплектов и приспособлений: Я.М.Збаржа, А.А.Лимберга, В.Я.Курляндского, И.М.Оксмана, П.З.Аржанцева, позволяющих производить фиксацию и коррекцию отломков (рис.11).

Рис. 11. Стандартный комплект Збаржа для лечения переломов верхней челюсти

Однако они сложны по конструкции, неудобны, не всегда применимы при сопутствующей черепно-мозговой травме, а в ряде случаев не дают возможность добиться жёсткой фиксации отломков. При адентии челюстей для консервативных методов лечения переломов как верхней, так и нижней челюстей возможно применить лабораторно изготовленные шины по Гуннингу или Порту (рис.12).

Рис. 12. Пластмассовые шины: а) Гуннинга, б) Порта

Шины изготавливаются врачом-ортопедом, снимают слепки обеих челюстей, изготавливают восковые базисы с окклюзионными валиками и определяют центральное соотношение челюстей. В дальнейшем фиксация осуществляется одним из способов подбородочно-теменной иммобилизации.

Ортопедо-хирургические методы лечения применяются в тех случаях когда консервативные способы по каким-либо причинам неприемлемы. Наиболее известным способом является метод Federspiel (1934). Способ заключается в следующем: накладывают назубную проволочную шину на зубы верхней челюсти и прикрепляют к ней проволочную лигатуру, которую через толстую иглу проводят через слизистую, мягкие ткани, кожу наружу на уровне вторых верхних премоляров и фиксируют лигатуры к зацепным петлям вмонтированным в гипсовую шапочку, надетую на голову. Б.Н.Давыдов (1958) модифицировал метод Federspiel и фиксировал концы лигатур не к головной шапочке, а к пластмассовым пластинам, расположенными над скуловыми костями на специальной шине. Y.Braun F.McDowell (1941) для фиксации переломов верхней челюсти в её толщу через скуловые кости ввинчивали специальные штифты, которые укрепляли на опорной головной повязке. С.Р.Мектубджян (1975) на костях черепа в отверстиях на наружной компактной пластинке укреплял специальные крючки с коротким и длинным плечами с ушками. К ушкам крючков при помощи полиамидной нити проведённой через мягкие ткани фиксировались отломки верхней челюсти. Способ W.H. Adams (1942) предусматривает соединение назубной проволочной шины, наложенной на верхнюю челюсть, с неповреждёнными костями лицевого скелета: скуловые кости, скуловые дуги или скуловые отростки лобной кости. Способ заключается в проведении проволочных петель через просверленные отверстия в лобной, скуловой кости или закреплённых за скуловые дуги через мягкие ткани в преддверие полости рта и фиксации их к назубным шинам (рис.13).

Рис. 13. Способ фиксации переломов верхней челюсти по Adams

В 1982 году А.А.Дацко, Е.А.Вайнштейн для лечения сагиттальных переломов верхней челюсти со смещением предложили два варианта остеосинтеза (рис.14)

Оба варианта оперативных вмешательств применимы как при наличии зубов на верхней челюсти, так и при частичном или полном их отсутствии.Первый вариант применим при переломах, не сопровождающихся значительным смещением отломков в области скулолобного шва, второй – при значительном смещении и интерпозиции мягких тканей в линии перелома. При первом варианте операции из кожного разреза длиной 2 см в области наружного края брови скелетировали верхне-наружный край глазницы, просверливали сквозное отверстие, отступя на 1 см от края.

Рис. 14. Способ лечения переломов верхней челюсти Дацко, Вайнштейна

В отверстие вводили проволочную петлю и с помощью иглы Кергера под скуловой костью проводили в преддверие полости рта на уровне первого моляра. После репозиции отломков верхней челюсти, через альвеолярный отросток на уровне 16-го и 26-го зубов горизонтально вводили спицу, концы её загибали и к ним фиксировали лигатуры. При втором варианте просверливается два отверстия в лобном и скуловом отростках, отломки репонируются и фиксируются костным швом. Длинные концы шва не срезали, а выводили в полость рта и фиксировали к концам спицы, проведённой через альвеолярный отросток.

В.П. Зуев и соавт. (1988) применили для фиксации переломов верхней челюсти модифицированные методы W.H.Adams (1942), J. Kufner (1957). Подвешивание верхней челюсти осуществляли при помощи лигатур, фиксированных к назубной шине, а при адентии к винтам введённым в альвеолярные отростки верхней челюсти. Верхние концы лигатур укрепляли на винтах введённых в центральные или боковые отделы лобной кости(рис.15).

Операцию производили через небольшие разрезы кожи в лобной области, лигатуры проводили с помощью длинных инъекционных игл. Таким образом авторы обеспечивали надёжную фиксацию отломков. При невозможности использовать в качестве опоры скуловые отростки лобной кости, применяется фиксация верхней челюсти краниомаксиллярным способом (Y.Vigneul, S.Billet, 1970). Для этого в лобно-височной области накладываются два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см. Между фрезевыми отверстиями эпидурально проводится лигатурная проволока и её проксимальный конец закручивается (рис.16).

Рис. 15. Фиксация перелома верхней челюсти способом Зуева и соавт.

Рис. 16. Краниомаксиллярная фиксация переломов верхней челюсти

Дистальный конец проволоки проводится под височной мышцей, скуловой дугой в полость рта и фиксируется к предварительно наложенной шине. В случае трепанации черепа в качестве опоры можно использовать край трепанационного отверстия.

Хирургические способы. Наиболее известным и доступным из хирургических методов является проволочный шов. Этот метод применим при всех видах переломов верхней челюсти. Наиболее часто используется в области скулоальвеолярного гребня, грушевидного отверстия, скулолобного шва и скуловой дуги, через небольшие разрезы кожи или слизистой оболочки полости рта. Аналогичным является способ остеосинтеза, где вместо проволочного шва используются минипластины, которые фиксируют винтами. Разновидностью такого метода фиксации является способ предложенный Т.В.Чернятиной, О.А.Свистуновым (1965). Метод осуществляли следующим образом: наружным разрезом обнажают скуловой отросток лобной кости и просверливают в нём отверстие. Внутриротовым разрезом скелетируют скулоальвеолярный гребень и в отломке также просверливают отверстие. Проволочную петлю пропускают через отверстие под скуловой дугой сквозь мягкие ткани. После репозиции отломков концы проволоки скручивают, на раны накладывают швы.

Методом выбора при лечении переломов верхней челюсти является остеосинтез спицами M.Kirschnner, разработанный М.А.Макиенко (1967) Способ прост и доступен. Бескровно репонируют отломки верхней челюсти, через мягкие ткани и кости с помощью дрели вводят спицу Киршнера, которая крепит подвижные отломки к неподвижным. При необходимости применяют не одну, а 2, 3 спицы. Избыток спицы скусывают, оставляя 3-5мм. Оставшийся конец спицы погружают под кожу. Варианты применения способа показаны на рисунке 17.

Рис. 17. Варианты остеосинтеза переломов верхней челюсти спицами Киршнера