Особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области.

Экстренная помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием больного и характером повреждения. При обширных, глубоких, проникающих и сочетанных ранениях лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных ранениях может быть применена местная анестезия. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.

Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.

Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично. После антисептической обработки раны, удаления сгустков крови и инородных тел, рана тщательно осматривается, определяется характер и границы повреждения. Иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани. Для достижения хорошего косметического и функционального результатов при разрыве мышц необходимо после иссечения размозжённых участков тщательно сшить их концевые участки. В противном случае в дальнейшем происходит втягивание кожного рубца и образуются валикообразные возвышения.

Особого внимания требует обработка глубоких ран лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоением от подлежащих тканей и образованием гематом. Необходимо обнаружить, опорожнить и дренировать гематому, иногда прибегнуть к наложению контрапертуры с одновременным послойным ушиванием раны. Иссекать края резаной раны в большинстве случаев не показано, т.к. травмирование минимально; рану зашивают послойно. Заживление, как правило, благоприятное. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану.

При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищевой ход. Дренаж удаляют на 15-20 сутки. При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва.

Обработка ран лица, сочетающихся с повреждениями челюстно-лицевой области производится последовательно с учётом трёх анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, повреждения костной ткани и раны наружных покровов. Производится ревизия раны, удаляются костные фрагменты, потерявшие всякую связь с окружающими тканями и свободно лежащие в ране, убираются инородные тела, в том числе сломанные корни и коронки зубов. Края костных отломков сглаживаются, по мере возможности костная ткань покрывается путём мобилизации подлежащих мягких тканей. После обработки костной раны отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют с помощью назубного шинирования или доступным способом остеосинтеза. Затем ушивается рана слизистой и обрабатывается рана наружных кожных покровов. Оказание неотложной помощи больным с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком. Объём вмешательства зависит от характера и локализации раны. Наложение глухого послойного шва с дренированием раны допустимо в течении первых двух суток после травмы при всех видах повреждений. Предпочтение отдаётся интрадермальному шву (рис.7), позволяющему добиться максимального косметического результата (W.Halsted, 1896).

При невозможности его использования, в каждом конкретном случае, применяются различные варианты наложения швов. При обширных проникающих в полость рта ранах, сопровождающихся образованием значительных дефектов не рекомендуется закрывать их путём мобилизации и натяжением краёв раны. Это в дальнейшем часто приводит к сильным рубцовым деформациям. В таких случаях следует обшить края раны обвивным или узловыми швами, т.е. соединить края кожи и слизистой оболочки полости рта. Образовавшийся дефект после соответствующей подготовки представляет благоприятные условия для проведения последующей пластики. А наиболее целесообразно, в данной ситуации, применить перемещение мягких тканей на питающей ножке.

Рис.7. Схема наложения интрадермального шва Холстеда

Часто применяется пластика встречными треугольными лоскутами, что приводит к перераспределению запасов кожи и замещению дефекта.(Ю.К. Шимановский, 1865; А.А.Лимберг, 1927). Любой имеющийся изъян после иссечения нежизнеспособных тканей может быть превращён в треугольный, квадратный, ромбовидный, круглый или овальный. Исходя из этого, планируют и производят местнопластическую операцию по одной из схем представленных на рис. 8.

Рис. 8. Варианты местнопластического закрытия дефектов по Шимановскому, Лимбергу

В ряде случаев при первичной хирургической обработке ран челюстно-лицевой области, например: при скальпированных повреждениях лобной области, наружного носа обоснованно применение методов свободной кожной пластики с использованием трансплантатов, взятых из других участков тела пострадавшего.

Таковы основные принципы лечения повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. Необходимо учесть, что каждый пострадавший с раной мягких тканей представляет собой индивидуально решаемую задачу. Это связано с особенностями васкуляризации и лимфоснабжения тканей, хода магистральных сосудов, характером и сроком повреждения, а также состоянием травмированных тканей.