Дисоциальное (антисоциальное) расстройство личности

Распространенность: 3% мужчин и 1% женщин, чаще в городской местности, среди малообеспеченных слоев населения. В местах заключения – до 75% осужденных (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Ключевые признаки антисоциального РЛ: 1) стремление непрерывно получать удовольствие, максимально избегая всякого напряжения и труда и 2) недостаток мотивации понять мир с любой точки зрения, кроме своей собственной (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Люди с антисоциальным РЛ систематически игнорируют или нарушают права других людей.

Еще до 15-летнего возраста они демонстрируют модели негативного поведения, например, прогуливают учебные занятия, убегают из дома, совершают жестокости по отношению к животным или людям, портят имущество и устраивают поджоги. Хотя признаки асоциального поведения могут проявиться задолго до отроческих лет, именно в юности асоциальность особенно заметна и выражается в агрессивности, беспорядочном сексуальном поведении и механическом взгляде на секс, в склонности к употреблению алкоголя и наркотиков. В XIX веке антисоциальное РЛ называли «моральным безумием». Склонны ко лжи, манипуляциям, эксплуатации, агрессии. Часто не отдают долги, прибегают к суицидному шантажу и жалобам на здоровье. Себя считают одинокими, независимыми и сильными, других – эксплуататорами, либо слабаками, заслуживающими того, чтобы их обманывали или обкрадывали. Характерен жизненный принцип – «хватай другого, пока он не схватил тебя». Они импульсивны и начинают действовать, не задумываясь о последствиях. “Я этого не хотел, но, когда я увидел, что деньги лежат на столе, я их просто взял”. Но такой импульс является не припадком, подчиняющим себе человека, а, скорее сильным ослаблением сознательного контроля, который потом вообще отрицается ради оправдания.

Здоровый человек откладывает удовлетворение своей прихоти, поскольку заинтересован и в других вещах; он настроен на социальные цели и интересы, для него более важные, чем прихоти. При отсутствии таких целей и интересов возрастает субъективная важность эгоцентрических сиюминутных удовольствий.

Интересы асоциальных личностей мимолетны, они меняются в зависимости от настроения, потребностей или возможностей.

Многие из них часто меняют работу, переезжают с места на место. Однако иногда импульсивный стиль может оказаться позитивным. Например, если требуются быстрые действия, будет очень полезна спонтанность. Импульсивные люди общаются спонтанно, и разговаривать с ними интересно. Часто они хорошо шутят, в отличие, скажем, от чрезмерно рассудительных, «тормозящих» психастеников.

Основная эмоция – гнев по поводу того, что окружающие люди имеют что-то такое, чего они гораздо больше заслуживают. Характерно постоянное чувство правомерности своего поведения, отсутствие чувства стыда. Из-за отсутствия эмпатии агрессивным реакциям бывают свойственны жестокость, даже садизм (А.Бек, А.Фримен, 2002).

Пик антисоциальности поведения приходится на поздний подростковый период, затем поведение лучше. До 18 лет диагноз не ставится. Криминальное поведение у них обычно идет на убыль после 40 лет; некоторые, однако, продолжают заниматься преступной деятельностью всю свою жизнь.

Дисоциальные черты личности и алкоголизм взаимно усиливают социальную дезадаптацию.

Трудно отличать от:

- расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ;

- психически здорового преступника (криминальность – лишь один из параметров РЛ).

Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М. (2005) перечисляют признаки, помогающие врачу общей практики определить, что перед ним пациент, страдающий антисоциальным РЛ.

Подробные признаки включают физикальные, анамнестические и межличностные характеристики пациента и реакцию врача на пациента.

Физикальные характеристики пациента включают:

1) множественные татуировки, особенно «тюремные» татуировки, как правило, низкого качества, выполненные непрофессионалами или самим пациентом;

2) «байкерская» или иная нонконформистская внешность, характерная для представителей групп, известных своим неуважением к правилам, установленным окружающими.

Анамнестические характеристики:

1) множественные повреждения или рубцы, не объясняемые профессиональной или спортивной деятельностью;

2) беспорядочный образ жизни.

Межличностные характеристики:

1) вкрадчивый стиль общения;

2) оправдывание установки с множественными требованиями;

3) поверхностный шарм при более низком уровне общего функционирования и жизненного успеха, что можно было бы предположить, учитывая полученное пациентом образование;

4) ссылки на тюремный опыт во время беседы или использование тюремного жаргона;

5) добровольные утверждения, типа: «Я скажу Вам правду, доктор!»;

6) утверждения, указывающие на то, что чувство стыда переносится на окружающих.

Реакции врача часто включают:

1) Представление, что жалобы или требования пациента являются манипулятивными.

2) Подозрение, что пациент сообщил ложный соматический анамнез. Оно может быть основано на противоречиях в словах пациента, неопределенных ответах на многие вопросы или раздражительных, защитных ответах при попытке детализировать информацию.

Помощь.

Работая с пациентами, страдающими антисоциальным РЛ, специалисты часто испытывают следующие проблемы (Джекобсон Дж.Л., Джекобсон А.М., 2005): 1) трудности со сбором достоверного анамнеза, 2) трудности в ведении пациентов, 3) конфликт между ответственностью перед пациентом и ответственностью перед обществом и 4) конфликт, негативные ощущения, такие как гнев, тоска и безнадежность.

Способы решения трудностей, связанные с помощью пациенту, включают:

1. Формирование у пациента ответственности по разрешению последствий антисоциального поведения.

2. Клиницист должен четко установить, какое поведение он считает приемлемым.

3. Клиницист должен придерживаться неосуждающей позиции и объективно помочь пациенту осознать издержки и преимущества его поведения.

Группа понимающих и доброжелательных сверстников – та обстановка, в которой диссоциальная личность может захотеть измениться (заменитель любящей, заботливой семьи, которой, как правило, не было). Группы самопомощи более эффективны, чем места заключения и принудительного лечения.

Терапия злоупотреблений психоактивными веществами улучшает поведение.

Неплохо может действовать поведенческая терапия – угроза юридических санкций.

Когнитивный подход рекомендует не индукцию стыда (бесполезно), а улучшение социального поведения через повышение аналитических способностей к учету преимуществ и недостатков для будущего различных вариантов своего поведения. Цель – понять преимущества анализа своего поведения и учета чувств других людей.

Когнитивно-поведенческое вмешательство при антисоциальном РЛ может преследовать следующие цели:

- улучшение социальных навыков;

- повышение самоконтроля;

- развитие самокритичности;

- сочувствие жертве;

- решение межличностных проблем;

- лечение токсической зависимости;

- исключение контактов с асоциальным окружением;

- улучшение позитивных интеракций с нормальным окружением.