Пограничный подтип (пограничное РЛ).

Распространенность: 1-2% населения, женщины в 2-3 раза чаще.

Название отражает промежуточное положение между неврозом, депрессией и шизофренией (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Ключевое нарушение – крайняя нестабильность самооценки, настроения, поведения. Отсюда крайне нестабильные отношения с окружающими (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Люди с пограничным РЛ периодически раздражительны, впадают в депрессивные, тревожные состояния, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней.

Их импульсивное, саморазрушительное поведение может начинаться со злоупотребления алкоголем и наркотиками и заканчиваться совершением правонарушений, рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле и нанесением себе ран. Характерны суицидные попытки (чаще демонстративные, как крик о помощи). Многие пытаются причинить себе какой-то вред, стараясь таким образом избавиться от непрерывного чувства опустошенности, скуки и неспособности понять, что они собой представляют.

Больные необъективно оценивают себя и окружающих. Их отношения с людьми носят неупорядоченный, конфликтный характер. Пациенты плохо переносят одиночество, предпочитая постоянный лихорадочный поиск общения, нередко в форме промискуитета, чтобы смягчить ощущение внутренней пустоты. Конфликты с другими людьми обусловлены нереалистическими инфантильными ожиданиями полной преданности, чередованием идеализации и обесценивания. Так же как при параноидном РЛ, пограничные пациенты воспринимают мир как опасное и враждебное место. Но параноидные личности рассчитывают на собственные силы в борьбе с угрозами, а пограничные считают себя слабыми и бессильными. Зависимые личности также считают себя слабыми и они решают свои проблемы, пытаясь найти человека, который бы о них позаботился. Пограничные личности считают, что они по своей сути неприемлемы и должны всеми способами скрывать этот факт, чтобы быть принятыми. Поэтому близость и зависимость пугает их возможностью разоблачения, они мечутся между зависимостью и автономией, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов. Промежуточное положение они также не могут спокойно воспринимать. Пограничные личности выбирают между стремлением к зависимости и активным уходом от нее, вместо того, чтобы в умеренной степени полагаться на других людей.

Еще одна характерная для пограничных личностей особенностей – слабое чувство идентичности, неопределенность Я-образа, отсюда – неопределенность жизненных целей.

Выделение пограничного РЛ тесно связано с психоаналитическим подходом. Возможно, поэтому в России этот тип РЛ плохо знают и редко диагностируют. Нужно думать о возможности этого расстройства в тех случаях, когда предъявляется разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут часто меняться, имеет место путаница в целях, чувствах, сексуальных отношениях.

Наиболее часто неустойчивость и риск совершения самоубийства достигают своего пика в период молодости, а затем постепенно идут на убыль.

Помощь.

Необходима коррекция нереалистического восприятия себя и других людей. Для этого анализ конкретных элементов поведения дает больше, чем глубинный психоанализ бессознательных переживаний. Терапевты стараются помочь пациентам понять точку зрения окружающих, предложить альтернативную интерпретацию событий.

Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М. (2005) рекомендуют следующие вмешательства при нарушенном контроле над эмоциями:

* Обеспечьте структуру. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают интенсивные, плохо понятные эмоции, а их мышление становится рассеянным и дезорганизованным. Они испытывают последовательные трудности при обеспечении порядка во внутреннем опыте. Временами самодеструктивное поведение является лучшей, хотя и примитивной попыткой «приземлить» их эмоциональное состояние. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают значительно меньшее смятение и предпринимают меньше негативных поступков, если их окружение является четко структурированным. Они нуждаются в ясных видах на будущее и четком определении ролей.

* Будьте выдержанными. Пациенты с пограничным РЛ переполнены эмоциями и успокаиваются, когда психотерапевт спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Избегайте выражения чрезмерных эмоций.

* Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же время четко устанавливая ожидание поведенческого контроля. Многие (возможно, большинство) пациентов с пограничным РЛ выросли в травматичном и склонном к насилию окружении. Чувства и потребности этого ребенка игнорировались. Вырастая, такие дети превращаются во взрослых, которые, с одной стороны, переоценивают важность своих эмоций и, с другой — глубоко смущены и приведены в смятение собственными эмоциональными переживаниями.

* Рассмотрите возможность проведения частых, коротких, регулярных контактов для нуждающихся, зависимых или соматизированных пациентов с пограничным РЛ. Мягко ободряйте пациента, обсуждая с ним взаимосвязь между психологическими стрессорами и эмоциональным стрессом и соматическими симптомами.

* Будьте бдительны в отношении риска суицида. Открыто обсудите этот риск с пациентом. При выписывании препаратов учитывайте возможность передозировки, количество выписываемого препарата.

Помощь в преодолении межличностных барьеров:

* Искренне взаимодействуйте с пациентом, проявляя теплоту и участие, но соблюдая соответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность.

* Своим поведением выражайте профессиональную компетентность и в то же время открыто и буквально признавайте незначительные ошибки. Представление себя как непогрешимого или всесильного играет на идеализацию консультанта пациента с пограничным РЛ. Идеализация в любом случае приводит к разочарованию и гневу; никто не может соответствовать фантазиям и совершенству. Модель, в которой врач не предстает совершенством, снижает интенсивность гнева, появляющегося в ответ на ожидаемое разочарование.

* Проводите физикальное обследование только в присутствии взрослого, независимо от пола врача или пациента. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают значительные проблемы при вторжении в их личное пространство и могут неверно толковать значение физикального обследования или других процедур. В состоянии гнева пациенты могут также сознательно или бессознательно искажать воспоминания о физикальном контакте.

Дополнительные общие рекомендации:

* Помните о высоком риске коморбидного злоупотребления психоактивными веществами и большой депрессии. Избегайте назначения препаратов, вызывающих привыкание.

* Старайтесь наладить комплайенс, действуя прямо, спокойно и неосуждающе; рассмотрите возможность заключения письменных контрактов.

* Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное-белое» или «всё или ничего». Предоставьте пациенту выбор. Рассмотрите возможность компромисса.

* Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе.

* Соблюдайте баланс. Постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы пациента чрезмерно или недостаточно?». Целью является достижение «золотой середины».

Групповая терапия дает возможность пациентам, с пограничным РЛ, установить тесные отношения с несколькими людьми, вместо того чтобы выплескивать все свои эмоции на одного-двух «избранных» и возлагать все свои надежды только на них. Усилить чувство идентичности помогает обратная связь.

Психоаналитический авторитет Мастерсон сообщает, что психотерапия пограничного РЛ обычно требует от 5 до 7 лет.

Фармакотерапия носит вспомогательный характер, помогает уменьшить эмоциональные и агрессивные вспышки (карбамазепин, литий, нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики).

Истерическое расстройство личности (гистрионное РЛ,

от лат. histrio - актер)

Распространенность: 2-3% населения, значительно чаще у женщин. Однако недавние исследования позволяют предположить, что мужчины и женщины подвержены этому расстройству в равной степени.

В последние годы пациентов с этим нарушением стало больше, также как ипохондриков и лиц с нарциссическим РЛ. Меньше становится возбудимых, драчунов – человечество умнеет, люди понимают, что своего лучше добиваться не напролом.

Ключевое слово – «демонстративность».

Стержневая черта – стремление привлекать к себе внимание и очаровывать других людей. Их убеждение – «если я не очарую, не заинтересую людей, они откажутся от меня» (А. Бек, А. Фримен, 2002). Самое непереносимое – равнодушие со стороны окружающих, лучше уж роль “отрицательного героя”.

Они часто следуют последнему крику моды, стараясь вызвать у других восхищение. Одобрение и похвала составляют смысл жизни этих индивидуумов; они должны сделать окружающих свидетелями своей эмоциональной приподнятости и проявлений своего настроения. Они не способны откладывать на долгий срок получение удовольствия. Тщеславные, эгоцентричные и настойчивые, они излишне бурно реагируют на любое незначительное событие, которое встает на пути их поиска внимания. Могут привлекать к себе внимание, преувеличивая свои физические недомогания или ощущение собственной слабости.

Они могут считать себя близкими друзьями людей, которые в действительности рассматривают их всего лишь как случайных знакомых.

Если обсессивно-компульсивные личности тяготеют к рациональности, то гистрионными личностями управляют чувства. Свои чувства они выражают в драматической, преувеличенной форме. Они не преувеличивают и не драматизируют свои чувства сознательно, чтобы добиться конкретной цели или произвести какой-то особый эффект. Фактически они не осознают, что играют. Плохо переносят разочарования. Поэтому прибегают к плачу, агрессивному поведению и суицидным попыткам, чтобы добиться своего. Несмотря на импульсивность, суицидные попытки могут быть серьезными. Люди с гистрионным РЛ все время «на сцене», даже описывая повседневные события, они прибегают к театральным жестам и вычурной речи.

Истерическое РЛ рассматривается как карикатура на женственность и чаще диагностируется у женщин либо у мужчин с женоподобными чертами (мягкость, театральная манерность, эмоциональность). Точнее рассматривать истерическое РЛ как карикатуру на сексуальные роли вообще – не только крайне выраженную женственность, но и крайне выраженную мужественность (ярко выраженный «мачо»).

Преувеличенно сексуальное поведение имеет целью в первую очередь не удовлетворение полового желания, а подтверждение собственной привлекательности.

Когнитивные особенности:

- подавление, вытеснение неприятных мыслей;

- неорганизованность, отвлекаемость, внушаемость (избирательная).

Истерическая неспособность к длительной или интенсивной умственной концентрации приводит к отвлеченности внимания, впечатлительности и к нереальности мира, в котором живет истерическая личность.

Для истерической личности интуитивное предчувствие или впечатление являются достаточными для окончательных выводов. Им недостает интеллектуального любопытства, они останавливаются на очевидном, на том, что видно с первого взгляда.

Поэтому любые мимолетные, случайные впечатления оказывают на истериков огромное влияние.

Общий дефицит фактической информации может служить индикатором истерии; у истериков он проявляется регулярно. Этот вид познания не накапливает факты; он накапливает впечатления. Романтика и фантазия замещают в субъективном мире истерической личности факты и знание. Этот стиль деятельности, и в особенности познания, создает благоприятную почву для явления, которое мы называем “вытеснением” (Шапиро Д., 2000).

Убеждение – я не способна жить самостоятельно, опираться на себя. Депрессивные пациенты с таким убеждением чувствуют безнадежность, зависимые личности – подчеркивают свою беспомощность и пассивно надеются, что кто-то будет заботиться о них, гистрионные – активно ищут внимания и одобрения почти у каждого человека. Увлеченные своей ролью и привлечением внимания, они теряют из виду свою реальную цель и начинают искать возбуждения и драматизации ради них самих.

Часто истерические взрывы становятся основной жалобой и приводят истериков на терапию, хотя чаще всего недоволен не пациент, а его родственники, которые являются потерпевшими от истерического взрыва. Кроме коротких периодов раскаяния после каждого эпизода, пациента этот симптом не беспокоит. Чаще всего — это взрывы ярости, но они могут смешиваться с депрессивными чувствами.

Пациенты не считают содержание взрывов своими настоящими чувствами, а воспринимают их как нечто их посетившее или, скорее, прошедшее сквозь них.

В присутствии такой личности создается впечатление, что сама она не вполне участвует в этих проявлениях и аффектах. На следующий день она скорее всего забудет половину своих чувств, а про вторую половину скажет, что она “на самом деле вовсе не имела это в виду”. Именно это называют “неглубокими” истерическими эмоциями (Шапиро Д., 2000).

Наиболее трудна дифференциальная диагностика с пограничным типом (также эмоциональная нестабильность, но более выраженные саморазрушительные тенденции и нарушение образа Я).

Помощь.

Конкретизация целей терапии, при отклонении от цели мягко и настойчиво спросить, - как это связано с целью терапии.

Формирование адекватной самооценки, более рациональных приемов мышления и решения проблем. Тренинг ассертивности.

Повышение чувства собственной компетентности. Коррекция убеждений «я не адекватен и неспособен жить самостоятельно» и «необходимо быть любимым всеми и всегда». Помощь пациенту в переходе от общего к более систематическому мышлению, сосредоточенному на решении проблем и планированию деятельности.

Коррекция дезадаптивного вытеснения, выведение в сознание содержания вытесненных переживаний. Групповая терапия.

Во всех этих подходах терапевты рассчитывают на то, что люди осознают свою чрезмерную зависимость, найдут способ получать внутреннее удовлетворение и станут более самостоятельными. Медикаментозная терапия помогает в меньшей степени, за исключением случаев депрессивных симптомов.