Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
СЕРИЯ ___ №_____
Дата выдачи «_____» ____________________ 20___ г.
1. Ребенок родился: число______, месяц _________________, год ______, час _______, мин. _______
Мать
| Ребенок
| 2. Фамилия, имя, отчество _________________________________
________________________________________________________
3. Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| число месяц год
| 4. Место постоянного жительства (регистрации): республика, край, область ______________________________ район ________________________________________________ город (село) __________________________________________ улица ___________________________ дом______ кв. ______
5. Местность: городская 1, сельская 2
6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1, не состоит в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3
| 11. Фамилия ребенка _________________________________________________
12. Место рождения: республика, край, область ______________________________________________ район ______________________________________________ город (село) ______________________________________________
13. Местность: городская 1, сельская 2
14. Роды произошли:
в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3,
неизвестно 4
15. Пол: мальчик 1, девочка 2
|
Оборотная сторона
| 7. Роды произошли: в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3, неизвестно 4
8. ________________________________________ _________________________ ____________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
выдавшего медицинское свидетельство)
9. Получатель ______________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
______________________________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
«_____»______________ 20.... г. Подпись получателя ___________________________________________

7. Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4;
общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно 9
8. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не была занята в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10.
9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) недель
10.Которым по счету ребенок был рожден у матери
| 16. Масса тела при рождении г
17. Длина тела при рождении см
18. Ребенок родился:
при одноплодных родах
при многоплодных родах: которым по счету
число родившихся
| 19. Лицо, принимавшее роды: врач-акушер-гинеколог 1, фельдшер, акушерка 2, другое лицо 3
20. ________________________________________ ____________________________ __________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
заполнившего медицинское свидетельство)
Руководитель медицинской организации,
врач, занимающийся частной практикой
|
|
|
| (нужное подчеркнуть)
| (подпись)
|
| (фамилия, имя, отчество)
|
Печать
|