Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
серия__ №____ «___ » _____ 20___ г.
1. Роды мертвым плодом: число______, месяц _________________, год ______, час. _______, мин. _______
2. Ребенок родился живым: число______, месяц _________________, год _______, час. _______, мин. _______
и умер - число______, месяц _________________, год ______, час. _______, мин. _______
3. Смерть наступила: до начала родов 1, во время родов 2, после родов 3, неизвестно 4
Мать
| Ребенок (плод)
| 4. Фамилия, имя, отчество _________________________________
________________________________________________________
5. Дата рождения матери
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| число месяц год
| 6. Место постоянного жительства (регистрации): республика, край, область ______________________________ район ________________________________________________ город (село) __________________________________________ улица ___________________________ дом______ кв. ______
7. Местность: городская 1, сельская 2
8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1, не состоит в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3
9. Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно 9
10. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не была занята в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10
11. Которые по счету роды
| 12. Фамилия ребенка (плода) ______________________________ ________________________________________________________
13. Место смерти (мертворождения): республика, край, область ______________________________ район _______________________________________________ город (село) _________________________________________
14. Местность: городская 1, сельская 2.
15. Смерть (мертворождение) произошла(о):
в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3,
неизвестно 4.
16. Пол: мальчик 1, девочка 2
17. Масса тела ребенка(плода) при рождении г
18. Длина тела ребенка (плода) при рождении см
19. Мертворождение или живорождение произошло:
при одноплодных родах
при многоплодных родах: которыми по счету
число детей родившихся (живыми и мертвыми)
| Оборотная сторона
|
| 11. Причины перинатальной смерти:
| Код по МКБ-10
|
| а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное
влияние на плод или ребенка
|
|
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
| г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное
влияние на плод или ребенка
|
|
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | 12. ________________________________________ _________________________ __________________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
заполнившего Медицинское свидетельство
о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) №______________ от «____»____________ 20 __ г., наименование органа ЗАГС _________________________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС _______________________
14. Получатель ____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _______________________________________________
«_____»______________ 20 ___ г. __________________________________________
(подпись)
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания 1, несчастного случая 2, убийства 3, род смерти не установлен 4
| 22. Лицо, принимавшее роды: врач 1, фельдшер, акушерка 2, другое 3
|
23. Причины перинатальной смерти:
| Код по МКБ-10
| а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное
влияние на плод или ребенка
|
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
| г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное
влияние на плод или ребенка
|
|
|
|
|
| .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти
|
|
|
|
| .
|
|
| 24. Причины смерти установлены: врачом, только удостоверившим смерть 1, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды 2, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка 3, врачом-патологоанатомом 4, судебно-медицинским экспертом 5, акушеркой 6, фельдшером 7 на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, собственного предшествовавшего наблюдения 3, вскрытия 4.
25. ________________________________________ ______________________ ___________________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)
заполнившего Медицинское свидетельство
о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) ___________________________ ___________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать

26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
«___» ___________ 20 ___ г. _________________________ ___________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
|