серия__ №____ «___ » _____ 20___ г.

1. Роды мертвым плодом: число______, месяц _________________, год ______, час. _______, мин. _______

2. Ребенок родился живым: число______, месяц _________________, год _______, час. _______, мин. _______

и умер - число______, месяц _________________, год ______, час. _______, мин. _______

3. Смерть наступила: до начала родов 1, во время родов 2, после родов 3, неизвестно 4

Мать	Ребенок (плод)
4. Фамилия, имя, отчество _________________________________ ________________________________________________________ 5. Дата рождения матери                     число месяц год 6. Место постоянного жительства (регистрации): республика, край, область ______________________________ район ________________________________________________ город (село) __________________________________________ улица ___________________________ дом______ кв. ______ 7. Местность: городская 1, сельская 2 8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1, не состоит в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3 9. Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно 9 10. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не была занята в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10 11. Которые по счету роды	12. Фамилия ребенка (плода) ______________________________ ________________________________________________________ 13. Место смерти (мертворождения): республика, край, область ______________________________ район _______________________________________________ город (село) _________________________________________ 14. Местность: городская 1, сельская 2. 15. Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре 1, дома 2, в другом месте 3, неизвестно 4. 16. Пол: мальчик 1, девочка 2 17. Масса тела ребенка(плода) при рождении г 18. Длина тела ребенка (плода) при рождении см 19. Мертворождение или живорождение произошло: при одноплодных родах при многоплодных родах: которыми по счету число детей родившихся (живыми и мертвыми)
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти:	Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка					.
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка					.
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка
				.
г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка
				.
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти					.

12. ________________________________________ _________________________ __________________________________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)

заполнившего Медицинское свидетельство

о перинатальной смерти)

13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) №______________ от «____»____________ 20 __ г., наименование органа ЗАГС _________________________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС _______________________

14. Получатель ____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _______________________________________________

«_____»______________ 20 ___ г. __________________________________________

(подпись)

20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)

24. Причины смерти установлены:
врачом, только удостоверившим смерть 1, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды 2, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка 3, врачом-патологоанатомом 4, судебно-медицинским экспертом 5, акушеркой 6, фельдшером 7
на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, собственного предшествовавшего
наблюдения 3, вскрытия 4.

25. ________________________________________ ______________________ ___________________________________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)

заполнившего Медицинское свидетельство

о перинатальной смерти)

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) ___________________________ ___________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать

26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

«___» ___________ 20 ___ г. _________________________ ___________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)