![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Серия __№___ «___» __ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 2. Пол: мужской 1, женский 2 3. Дата рождения: число ________, месяц _______________, год _________ 4. Дата смерти: число ________, месяц ________________, год _________, время ________________ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область улица _______________________________________________ дом _________________________ кв. 6. Местность: городская 1, сельская 2 7. Место смерти: республика, край, область район _____________________ город ________________________ населенный пункт улица ______________________________________________ дом __________________________ кв. 8. Местность: городская 1, сельская 2 9. Смерть наступила: на месте происшествия 1, в машине скорой помощи 2, в стационаре 3, дома 4, в другом месте 5. 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1, недоношенный (менее 37 недель) 2, 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: 12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3. 13.* Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5, 14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10. 15. Смерть произошла: от заболевания 1; несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3; убийства 4; самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8. _________________________ * В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей. Оборотная сторона
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2. 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись 14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________ «_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1, лечащим врачом 2, фельдшером (акушеркой) 3, патологоанатомом 4, судебно-медицинским экспертом 5. 18. Я, врач (фельдшер, акушерка), (фамилия, имя, отчество) должность ______________________________________________________________________________________________________, удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения за больным(ой) 3, вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2. 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4. 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________ Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. «___» ___________ 20 ___ г. _____________________________ _____________________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
|