Когнитивные подходы

Подход Бека. Согласно подходу Бека, терапевтическая цель заключается в том, чтобы идентифицировать и изменить негативные схемы клиента (когнитивные). Для достижения этой цели привлекаются как когнитивные, так и поведенческие стратегии. Начинают, как правило, с поведенческой стратегии, которая как бы руководит с помощью домашних заданий (поэтапно усложняющихся) и письменной фиксации поведения конкретными позитивными видами деятельности. Затем во время терапевтической беседы выявляются дисфункциональные особенности процессов мышления.

К важнейшим когнитивным методикам переконструирования мышления (дальнейшего этапа работы) относятся:

■ методы гибких вопросов;

■ методы изменения дисфункциональных атрибутивных тенденций;

■ инструкции по ведению протокола мыслей;

■ ролевые игры;

■ тренинг социально-коммуникативных навыков.

Подход Селигмана (модель выученной беспомощности). Самостоятельным направлениям до сих пор не стала. В терапии по Селигману, используется многочисленные когнитивно-поведенческие программы лечения депрессивных расстройств.

Подходы самоконтроля и совладения со стрессом в терапии депрессии

(гипотезы второго поколения)

Подход Рема. В этом случае терапевтические действия нацелены на такое изменение процессов самоконтроля пациента, чтобы была достигнута более высокая степень независимости от экстернальных подкрепляющих стимулов или более высокая степень саморегулирования. В терапевтическом процессе стремимся к соответствующим систематическим новоизменениям в различных фазах самоконтроля (фаза самонаблюдения, изменений тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям; фаза самооценивания, постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций, фаза самоподкрепления; планирование и реализация вознаграждений как на материальном, так и на интернациональном уровне).

Подход Маклина. Следуя этому подходу, при терапии депрессивных состояний используется мультимодульная программа, в ходе которой при помощи различных когнитивных и поведенческих методов стремятся устранить дефициты в следующих сферах: коммуникации, поведенческой продуктивности, социальных взаимодействиях, самоутверждении, умении принимать решения и разрешать проблемы, установить когнитивный самоконтроль. Терапевтические процедуры варьируются в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности и при необходимости в терапевтический процесс вовлекаются супруг(а), близкие родственники.

Подход Клермана. Ядро терапевтических мероприятий составляет разработка вместе с пациентом более эффективных стратегий совладения с актуальными жизненными проблемами и трудностями, при этом особенно подчеркивается, что пациентов, прежде всего, следует освободить от «давления симптомов», преподнося им адекватную информацию относительно вида и прогноза течения расстройства. Уже в фазе терапии вместе с пациентом выясняют, какая из четырех интерперсональных тем – печаль, интерперсональные конфликты, изменение социальной роли и интерперсональные дефициты – связана с началом депрессивного расстройства. Последующее лечение концентрируется в первую очередь на соответствующем круге проблем, причем в центре терапевтической беседы стоит идентификация и изменение эмоций и когниций, релевантных для проблем: важными частными целями могут быть коррекция неадекватных паттернов коммуникации и развитие позитивных контактов в виде деятельности. Этих целей пытаются достичь в основном путем обучения основным ведущим принципам, конкретные тренинговые методы используются только от случая к случаю и являются дополнительными. Многие исследования отмечают, что более продолжительный эффект наблюдается у пациентов, прошедший курс лечения по когнитивно-поведенческой или комбинированной методике по сравнению с пациентами, прошедшими курс чисто медикаментозного лечения.

13.ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА Неврозы

Современная ситуация в неврозологии обозначается как проблемная. Заболевание невроз, известное уже несколько столетий (впервые описано Кулленом) не стало известнее в теоретическом плане и излечимее на практике. Процент выздоровления равен 58, в лучшем случае – 65.

В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать невроз как с психологической, так и с нейрофизиологической платформы.

Существует антинозологическая платформа (западная), согласно которой «невроз – это плохая упорная привычка неадаптивного поведения, приобретенная в процессе научения» (Вольпе). Считается, что нет никакого смысла противопоставлять нормальное и ненормальное. Пациенты психиатрических клиник не менее нормальны, чем члены их семейств, а «шизофреногенные» семьи ничуть не отличаются от обычной семьи современного общества. Безумие является характеристикой межличностных отношений, возникающих в зависимости от понятности или непонятности для нас суждений и действий другого человека (Лайнг).

Большинство же современных ученых следует позиции В.М. Бехтерева, сформированному им положению о связи между различными психическими нарушениями и состоянием органа, осуществляющего психическую деятельность, т.е. головного мозга.

Вместе с тем, можно согласиться с Карвасарским, что, не вполне обоснованно основа патогенезов неврозов видится нейрофизиологам в расстройстве функций интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий мозга существенная роль отводится лимбико – ритекулярному комплексу.

Однако психологическая платформа на современном этапе является преобладающей. Над мнением современных психологов по отношению к неврозам можно выдвинуть лозунг: «Каждому времени и месту присущ свой невроз и нужна своя психотерапия». В целом считается, что идея создания единой теории неврозогенеза носит характер утопичности.

В настоящее время объединяющими различные подходы к оценке значимых сторон неврозогенеза факторами являются: психическая травма и преморбидные особенности личности и ее базовых параметров – темперамента и характера.

Психической травмой называют жизненное событие, затрагивающее существенные стороны существования человека и приводящие к глубоким психологическим переживаниям.

По мнению Г.К. Ушакова, по интенсивности психических травм их можно делить на:

 Массивные (катастрофические) внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности; б) неактуальные для личности.

 Ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения).

 Пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия – кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые; б) неосознаваемые и непреодолимые).

 Пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации; б) вызываемые чрезмерным притязанием личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном режиме деятельности.

Считается, что на неврозогенез существенно влияют акцентуации характера. Наличие акцентуаций характера может стать в условиях психотравматизации благоприятной почвой для развития невроза, невротических состояний. К тому же отдельным типам акцентуаций характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневротический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный психастенический и реже астеноневротический служат благоприятной почвой для возникновения обессивно-фобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или реже при некоторых смешанных с истероидным типами – лабильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно-истероидном. От типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствительность к определенного рола психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облечена психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации.