Терапевтические приемы во время ведения направленного диалога

А. Прямые рекомендации поведения.

Следование правилам. Активное слушание (критика без обвинений). Подведение итогов: обоим партнерам предлагается оценить, насколько далеко в данный момент зашла их дискуссия. Поддерживающие мероприятия: невербальная сигнализация одному из партнеров о поддержке, например, изменение позы; вербальная – проявление сочувствия или критика. Двойное формирование (суггестия). Предложения, подчеркивающие выражение эмоций. Спросить одного из партнеров, не нуждается ли он в какой-либо помощи партнера, чтобы выполнить определенные требования.

Б. Дистанцирование.

Изменение роли: один из партнеров должен изобразить, как должен вести себя другой.

Триангуляция: при угрозе эскалации возбуждения разговор ведется через психотерапевта.

Пауза, прерывание. Стулья, на которых сидят спорящие, переставляются, и тем самым зрительный контакт прерывается, так что партнеры могут общаться только вербально. Психотерапевт предлагает описать или изобразить в виде оценки, как воспринимают в данный момент отношения тот и другой.

В. Парадоксальные приемы.

Сеанс прерывается, и пациентам предлагается вернуться к предыдущему упражнению («Слишком быстро выполнили»).

Катастрофизация проблемы, для того чтобы участники перестали рассматривать ее в чересчур драматичном свете.

Самообесценивание психотерапевта: веселое признание в том, что он перенапрягся.

Фантазирование о расставании, в результате которого партнеры приходят к мысли, что расставаться было ни к чему.

Кроме обмена обоюдно подкрепляющими способами поведения, коммуникативного тренинга, тренинга решения проблемы возможно интегрировать в терапию третий компонент, который они обозначен как принятие. Этот новый подход направлен на то, чтобы принять такие конфликты, с которыми не удается совладать даже с помощью терапевтической поддержки. Принятие происходит, когда жалующийся партнер перестает желать изменить другого. Чтобы способствовать этому процессу, авторы разработали четыре стратегии:

1. Формирование эмпатического стиля ведения дискуссии, обращение с проблемой как с общим другом, от которого страдают оба партнера. Если это дается, то партнеры могут обсудить свои трудности без взаимных обвинений и по принципу «разделенное горе – уже половина горя» ближе сойтись в обсуждении проблемы и эмпатически объединиться для ее решения. Причина, вызвавшая конфликт и стоящая изначально между партнерами, становится источником новой близости.

2. Внутреннее дистанцирование от проблемы, например, благодаря юмору или за счет объективного анализа типичного развития проблемой ситуации. Пара учится воспринимать деструктивные взаимодействия до определенной степени с позиции наблюдателя и оставаться эмоционально сдержанными в тяжелых ситуациях, благодаря чему конфликт еще больше смягчается.

3. Повышение толерантности к негативному поведению партнера. Это может произойти, если психотерапевт укажет на позитивные стороны проблемы или если будет изменен контекст, в котором обычно возникает негативное поведение. Чтобы этого достичь, психотерапевт может попросить супругов «разыграть» проблемное поведение и реакцию на него в нейтральной ситуации, что, как правило, обесценивает значение негативного поведения.

4. Получение большой независимости за счет того, что партнеры учатся лучше заботиться сами о себе. Если индивид может удовлетворить свои потребности независимо от партнера, он чувствует себя в меньшей степени зависимым от него и поэтому может легче принять недостатки партнера.

В этом подходе интересен парадокс изменения, так как хотя стратегии и направлены на то, чтобы партнер был принят таким, каков он есть, в большинстве случаев благодаря тому, что отказываются от желания изменить партнера, возникает готовность к позитивному изменению. Кроме того, принятие предполагает изменение на когнитивном уровне: индивид принимает то, что нельзя изменить, меняя свой образ мыслей и по-другому оценивая проблему.

Описанные методы могут использоваться и при индивидуальной терапии, и при терапии супругов, а также для улучшения отношений детей и родителей.

Однако естественная функция может быть нарушена в результате различного рода причин. Главная задача психолога при лечении сексуальных нарушений в том, чтобы распознать и устранить блокировки, мешающие нормальному развитию сексуального поведения.

На индивидуальном уровне это может проявляться в страхе оказаться несостоятельными в сексуальном плане, в чувстве вины, особенностях ценностных представлений, в чрезмерности ожиданий и т.д. На уровне супружеских отношений это часто выглядит как взаимные обвинения, или затаенное молчание на основе недостаточного общения или отсутствия знаний о сексуальных особенностях противоположного пола.

Лечение сексуальных расстройств можно проводить как индивидуально, так и парами. Это объясняется тем, что в интимных отношениях не существует непричастных партнеров: оба партнера ответственны за состояние сексуальных отношений.

Основной техникой терапии сексуальных расстройств является техника концентрации на чувствах и ощущениях, которая определяется характером сексуального расстройства. В начале лечения супружеской паре рекомендуется избегать прямых сексуальных контактов и генитальных прикосновений. Затем рекомендуются (сняв страх перед своей несостоятельностью) поэтапные тренировки, которые они проводят между сеансами. Это делается для того, чтобы расширить спектр предварительных ласк и снять фиксацию на оргазм. Для некоторых, более глубоких расстройств, применяются специфические техники.

Нарушение эрекции. В первую очередь здесь необходимо уменьшить «давление обязательного успеха», обучив партнеров сексуальным играм, не ориентированным на достижение какой-либо цели. При этом целесообразны вышеназванные упражнения. Дополнительно можно дать инструкцию партнерше о мастурбации с целью неоднократного возникновения и прекращения эрекции. Так как мужчина находится в пассивной роли, то он может изменить свой взгляд на этот процесс как на естественный и функционирующий без его непосредственного участия.

Преждевременная эякуляция. При лечении преждевременного извержения семени техника заключается в том, что женщина почти до самой эякуляции руками стимулирует пенис партнера и затем тотчас прекращает стимуляцию. Этот цикл возбуждения-прекращения повторяется многократно и после продолжительной задержки заканчивается эякуляцией. Это упражнение можно распространить и на половые сношения, когда мужчина находится снизу, а женщина, сидя на нем, управляет стимуляцией коитуса.

В качестве другого метода контроля над эякуляцией можно использовать и «технику зажима». Во время стимуляции коитуса женщина через определенные промежутки времени надавливает руками на основание (корень) пениса или под его головкой, чтобы предотвратить эякуляцию.

Расстройства оргазма, и именно его задержка или отсутствие у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин. В этой связи говорим о преоргазмичных женщинах, так как 93% участниц тренинга впоследствии приобртают способность испытывать оргазм. Пятинедельный курс лечения представляет собой комбинацию групповых дискуссий, получение физиологической информации о женской анатомии и сексуальности, домашние задания и занятия по индивидуальной программе. В состав домашних заданий входят исследования собственного тела, основательное знание его особенностей, тренинг мышц таза, развитие сексуальных фантазий и поэтапная мастурбация. Если позднее привлекается и партнер, то это облегчает переход к половым сношениям, при этом стимуляция руками мужчины или женщины сохранится в качестве «моста».

Вагинизм: предотвращение рефлекторного напряжения влагалищных мышц (перед введением пениса) начинается с тренинга напряжения и расслабления этой области. В дальнейшем женщине рекомендуется воспользоваться набором расширителей с увеличивающимися размерами. Расширители осторожно вводятся с применением смазочных средств и используются при ежедневных занятиях. Для перехода к половым сношениям важно, чтобы жена сначала сама вводила пенис мужа во влагалище, чтобы почувствовать, как она сама управляет половым актом.