торадюймовые (38 мм), иглы. Предполагаемое место инъекции обрабатывается спиртом.

Эффективность лечения в решающей степени зави­сит от правильности выбора места введения и дозы бо­тулотоксина у данного конкретного больного, а для это­го очень важно определить, какие мышцы вовлечены в гиперкинез. Вовлеченные мышцы определяются ви­зуально, пальпаторно или с помощью ЭМГ. Последнюю обычно используют для контроля точности введения иглы в глубокие или мелкие мышцы; для этого приме­няются специальные одноразовые полые инъекцион­ные иглы с изолирующим тефлоновым покрытием.

Доза ботулотоксина зависит от массы и объема мышцы, ее локализации, степени гиперактивности и риска побочных эффектов, которые могут быть связа­ны с ее избыточной слабостью. В целом доза прямо пропорциональна массе и объему мышц и в зависимо­сти от их величины может колебаться от 0, 75 ЕД бо-токса или 3 ЕД диспорта (например, при введении в мышцы голосовых связок) до 200-300 ЕД ботокса или 600-1000 ЕД диспорта (при введении в мышцы бедра). В небольшие мышцы проводится одна инъек­ция, в более крупные токсин вводят в 2-3 точки, что­бы облегчить его распространение, при этом лучшие результаты достигаются при более высокой концен­трации препарата и меньшем объеме введения.

При первой инъекции часто вводят относительно небольшую дозу. При последующих инъекциях схема введения может существенно изменяться в зависимо­сти от полученного эффекта и динамики заболевания. Чем выше общая доза, тем обычно более длителен эф­фект. У пожилых лиц начальная доза должна быть более низкой. Общая доза за 1 введение не должна превышать 400 ЕД ботокса или 2000 ЕД диспорта.

Побочные эффекты ботулотоксина обычно имеют локальный характер и ограничены зоной инъ­екции. Чаще всего они связаны с избыточной слабо­стью мышц, в которые произведены инъекции, или

слабостью соседних мышц, в которые проник ботуло-токсин. Эти эффекты обычно проявляются через 1-3 дня после инъекции и проходят в течение несколь­ких дней или недель. Наиболее серьезные побочные эффекты — дисфагия и дыхательные нарушения, воз­никающие при инъекции в область шеи, рта, языка, гортани. Кроме того, иногда больные жалуются на боль в области инъекции, особенно при инъекции в области лица. В месте введения возможны высыпа­ния, но они отмечались также после инъекции плаце­бо и могут быть связаны с реакцией на растворитель, а не на сам токсин. Системные осложнения наблюда­ются редко, обычно в виде кратковременного гриппо-подобного синдрома с лихорадкой, ознобом, общей слабостью, быстрой утомляемостью.

У некоторых больных отмечается резистентность к ботулотоксину, которая может быть первичной, ко­гда эффект отсутствует с самого начала лечения, и вторичной, которая возникает после нескольких ус­пешных инъекций. Первичная резистентность может быть связана с неправильным выбором мышц для инъекций, низкой дозой препарата, развитием кон­трактуры. Вторичная резистентность бывает связана с выработкой антител к ботулотоксину (иммунорези-стентность), она развивается у 1-5 % больных. Анти­тела чаще возникают при начале дистонии в молодом возрасте, более высокой разовой и общей дозе ботуло­токсина, коротких интервалах между введениями (ме­нее 3 мес). В последние годы разрабатываются другие типы ботулотоксина (В и F), которые могут быть эф­фективны у больных, резистентных к токсину типа А.

Противопоказания. В настоящее время абсо­лютные противопоказания к ботулотоксину А не из­вестны. Хотя лишь небольшое количество препарата проникает в кровоток после внутримышечного введе­ния, заболевания нервно-мышечной передачи (миа­стения, синдром Ламберта — Итона) рассматриваются как противопоказания к назначению препарата; в ли­

тературе описаны единичные случаи, когда инъекции проводили больным миастенией без каких-либо серь­езных нежелательных последствий.

Относительными противопоказаниями являются:

— беременность,

— лактация,

— боковой амиотрофический склероз,

— необходимость одновременного назначения ами-ногликозидов.

Влияние ботулотоксина на плод не изучено, но опи­саны случаи применения ботулотоксина у беремен­ных, которое не привело к каким-либо нежелатель­ным явлениям.

Блефароспазм

Инъекции ботулотоксина являются методом выбора при лечении блефароспазма. Их эффективность дости­гает 90-95 %. Помимо эссенциального блефароспазма, введение ботулотоксина эффективно при гиперкинезе, вызванном применением нейролептиков и родовой травмой, а также при блефароспазме, являющемся проявлением дискинезий пика дозы у больных с БП или дистонического тика у больных с синдромом Ту­ретта.

Препарат вводят подкожно в области круговой мышцы глаза в 4-5 точек с каждой стороны: обычно 2 точки берутся в проекции претарзальной части верхнего века, 1-2 точки — в проекции нижнего века и 1 точка — в области наружного края глазницы. У некоторых больных препарат дополнительно инъе­цируют в лобную мышцу, мышцу, сморщивающую бровь (т. corrugator supecilii), мышцу гордецов (т.рго-rerus), иногда — мышцу, поднимающую верхнюю гу­бу и крыло носа. Первоначально в каждую точку обычно вводят небольшую дозу (2, 5-5 ЕД ботокса или 10-20 ЕД диспорта). При неэффективности начальной дозы при последующем введении (обычно не ранее

чем через 3 мес.) она может быть увеличена в 1, 5-2 раза. Общая разовая доза может составлять 15-100 ЕД ботокса или 60-400 ЕД диспорта (на одну сто­рону). При вовлечении нижней половины лица иногда делают инъекции и в эти мышцы, в частности в ску­ловую мышцу, платизму, мышцу, опускающую угол рта, мышцу смеха, круговую мышцу рта, но при этом существует серьезный риск слабости мышц и обвиса-ния кожи лица, нарушения смыкания губ, затруд­няющего прием пищи.

Возможные побочные эффекты:

— птоз (вызван проникновением токсина в мышцу, поднимающую верхнее веко);

— нарушение аккомодации;

— двоение;

— провисание нижнего века;

— эктропион или энтропион;

— конъюнктивит;

— повышенное слезотечение или сухость глаза;

— лагофтальм;

— кровоизлияние или боль в месте инъекции.

Все эти эффекты носят преходящий характер, ре­грессируют в течение 2 нед. и обычно не требуют спе­циальных вмешательств. При лагофтальме, вызван­ном избыточной слабостью круговой мышцы глаза, необходимо закапывать в глаз увлажнитель, а на ночь закладывать мазь и закрывать глаз повязкой, чтобы предупредить высыхание глаза, кератит и изъязвление роговицы.

Цервикальная дистония

Инъекции ботулотоксина эффективны при любых формах цервикальной дистонии: идиопатической, связанной с приемом нейролептиков, посттравматиче­ской и др. У каждого больного мышцы вовлекаются весьма индивидуально, поэтому успех лечения зави­сит от правильного выбора мышцы и дозы препарата.

При чисто ротаторной форме цервикальной дисто­нии инъекции чаще всего проводят в контралатераль-ную грудино-ключично-сосцевидную, ипсилатераль-ные ременную мышцу головы и трапециевидную мыш­цу. При наклоне головы в сторону поднятого плеча обычно необходимо введение ботулотоксина в контра-латеральную грудино-ключично-сосцевидную мышцу, ипсилатеральные ременную мышцу головы, мышцу, поднимающую лопатку, и трапециевидную мышцу. При запрокидывании головы кзади (ретроколлисе) не­обходимо двустороннее введение токсина в ременную мышцу головы, трапециевидную мышцу и глубокие задние шейные мышцы. При наклоне головы кпереди (антероколлисе) показано двустороннее введение ток­сина в грудино-ключично-сосцевидные, лестничные и подбородочные мышцы, а также глубокие передние мышцы шеи. Этот схематичный подход должен быть адаптирован в каждом отдельном случае, так как у больных может отмечаться сложная комбинация по­ворота, наклона, сгибания и разгибания.

Концентрация ботокса составляет 10 ЕД/0, 1 мл, концентрация диспорта— 50 ЕД/0, 1 мл. Общая доза на 1 процедуру может составлять 100-200 ЕД ботокса или 250-1000 ЕД диспорта. В одну мышцу вводят 20-150 ЕД ботокса или 60-350 ЕД диспорта, причем эту дозу делят на 2-3 точки. Соответственно, во время одной процедуры производят инъекции в 6-10 точек. В грудино-ключично-сосцевидную мышцу вводят в среднем 50 ЕД ботокса и 150 ЕД диспорта, в ремен­ную мышцу головы — 50-75 ЕД ботокса и 300 ЕД диспорта, в трапециевидную — 75-100 ЕД ботокса и 100 ЕД диспорта.

Эффект отмечается у 75-90% больных. Однако полное устранение гиперкинеза наблюдается нечасто. У больных следует формировать реалистичные ожида­ния — как правило, можно надеяться на значитель­ное уменьшение болевого синдрома и более или менее существенное ослабление непроизвольных движений.

Причиной низкой эффективности лечения часто быва­ет недостаточная доза препарата, однако) с увеличени­ем дозы возрастает не только эффективность лечения, но и вероятность побочных эффектов. Поэтому лече­ние целесообразно начинать с умеренной дозы, а за­тем повышать или снижать ее — в зависимости от эф­фекта. Снижение эффективности при повторных вве­дениях может быть связано с образованием антител. При длительном лечении иногда возможно изменение двигательного рисунка гиперкинеза, например пово­рот головы в другую сторону (инверсия ротации), при­соединиться наклон головы в ту или иную сторону.

Самый частый побочный эффект — дисфагия, вызванная проникновением ботулотоксина в мышцы глотки. Чаще всего она бывает выражена при инъек­ции в грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Обыч­но бывает легкой, но у некоторых больных требует осторожности при приеме пищи в течение 1-2 нед. Кроме того, могут возникать затруднения при поворо­те головы, необходимость придерживать голову в прямом положении (при чрезмерной слабости мышц-разгибателей или мышц-сгибателей).

Оромандибулярная дистония

Лечение ботулотоксином при оромандибулярной дисто­нии менее эффективно, чем при блефароспазме, но все равно более успешно, чем медикаментозная терапия. Введение ботулотоксина особенно показано в тяжелых случаях, когда резко затрудняется прием пищи.

Как и при цервикальной дистонии, решающее зна­чение имеет правильный выбор мишени, в связи с чем, по мнению некоторых авторов, оптимально про­водить инъекцию ботулотоксина под контролем ЭМГ. Более хорошие результаты достигаются при лечении дистонии, сопровождающейся сжатием челюстей, ко­торая обычно связана с двусторонней гиперактивно­стью жевательных и височных мышц. В жевательную мышцу вводят 25-40 ЕД ботокса (в 3-4 точки), в ви­

сочную мышцу — 20-25 ЕД (в 2 точки). Иногда необ­ходима инъекция и во внутреннюю крыловидную мышцу (20-25 ЕД). При избыточном эффекте может быть преходящее затруднение жевания, требующее временного перехода на протертую пищу.

Дистония с открыванием рта хуже поддается лече­нию и требует инъекций в двубрюшную мышцу, иногда — в наружную крыловидную (через полость рта), подбородочно-подъязычную и челюстно-подъ-язычную. В каждую мышцу вводят 6-15 ЕД ботокса. При выпячивании вперед и боковом отклонении ниж­ней челюсти обычно необходима инъекция в наруж­ную крыловидную мышцу, а при протрузии языка — в подбородочно-язычную и подъязычно-язычную мышцы.

Стартовая доза должна быть весьма умеренной, так как высок риск побочных эффектов — дизартрии, дис-фагии, нарушения жевании. Самый распространен­ный побочный эффект при лечении оромандибулярной дистонии — дисфагия, которая особенно часто возни­кает после инъекции в наружные крыловидные мыш­цы, поэтому введения препарата в эти мышцы следует по возможности избегать. Побочные эффекты носят преходящий характер и обычно не требуют дополни­тельного вмешательства. При тяжелой дисфагии необ­ходима особая осторожность при приеме пищи, чтобы избежать аспирации. При инъекции в мышцы языка вследствие его чрезмерной гипотонии может возник­нуть обструкция дыхательных путей, поэтому эта про­цедура может производиться опытным специалистом и только в случае крайней необходимости.

Ларингеальная дистония (спастическая дисфония)

При аддукторой форме инъекции ботулотоксина про­водят в голосовые связки и щиточерпаловидный мышечный комплекс. Разработаны различные мето­дики введения ботулотоксина. При чрескожном вве­дении используется специальная полая игла, кото­

рую проводят через перстнещитовидную мембрану в щиточерпаловидную мышцу под контролем ЭМГ. Инъекция может осуществляться и через полость рта. Стартовая доза обычно составляет 0, 625-2, 5 ЕД ботокса, затем ее корригируют в зависимости от эф­фекта (концентрация препарата— 1, 25-2, 5 ЕД на 0, 1 мл). Хорошая реакция наблюдается у 95-100% больных. У части больных отмечается преходящая гипофония, возможна легкая аспирация. Абдукторная форма труднее поддается лечению боту-лотоксином. У больных с этой формой спастической дисфонии голос становится слабым, сиплым, вне­запно прерывающимся из-за преходящей афонии. Инъекцию ботулотоксина производят под контро­лем ЭМГ в заднюю перстнечерпаловидную или пер­стнещитовидную мышцы. Двусторонние инъекции более опасны, поэтому вначале инъекцию можно произвести с одной стороны, но в отсутствие эффек­та необходимо двустороннее введение. Доза может колебаться от 2, 5 до 3, 75 ЕД ботокса. Хороший эф­фект отмечается у 75 % больных.

Проводя инъекции, надо быть готовым к опас­ным осложнениям, таким, как обструкция дыха­тельных путей, требующим интубации или трахеосто-мии. Поэтому процедура может выполняться только в специально оборудованном кабинете. Лечение ла-рингеальной дистонии ботулотоксином обычно прово­дит оториноларинголог или работающий с ним в кон­такте невролог.

Дистония конечностей

Эффективность лечения ботулотоксином при дисто­нии руки существенно ниже, чем при блефароспазме или цервикальной дистонии, но у части больных уда­ется добиться значительного и стойкого улучшения. Показания к назначению ботулотоксина, схемы его введения и дозы недостаточно отработаны.

При дистонии руки важно определить мышцы, от гиперактивности которых зависит патологическая по­за. Для этого может понадобиться ЭМГ с поверхност­ными или игольчатыми электродами. При введении ботулотоксина в собственные мышцы кисти средняя доза составляет 7, 5 ЕД ботокса (2, 5-12, 5 ЕД). Дозы для мышц-разгибателей кисти и пальцев (2, 5-45 ЕД ботокса) обычно ниже, чем для мышц-сгибателей (5-75 ЕД).

При писчем спазме эффекта обычно удается добить­ся в тех случаях, когда патологическая поза зависит от гиперактивности сравнительно небольшого количе­ства мышц. Например, эффекта чаще удается добить­ся у больных, у которых при письме возникает разги­бание только лишь указательного пальца, чем в тех случаях, когда происходит сгибание всех пальцев, разгибание кисти или поднятие плеча.

Другая трудность заключается в том, что нелегко выбрать дозу, которая бы устраняла гиперкинез и не ослабляла мышцы. Поэтому лечение обычно начина­ют с малой дозы, которую в последующем увеличи­вают. Обычно приходится вводить препарат в 3-5 мышц. У подавляющего большинства больных по­сле введения ботулотоксина устраняется болевой син­дром.

Главный побочный эффект — избыточная слабость мышц, но в тяжелых случаях она бывает не­избежной платой за попытку устранить болезненное напряжение мышц. Нередко отмечается слабость мыщц-разгибателей кисти и пальцев с затруднением выполнения тонких движений. У некоторых больных после инъекции временно усиливаются мышечные подергивания, появляются парестезии и тошнота. Иногда после введения препарата изменяется двига­тельный рисунок гиперкинеза за счет включения дру­гих мышц. Введение препарата в моторные точки не повышает эффективность лечения.

Дистония стопы обычно сопровождается подошвен­ным сгибанием, ротацией стопы вовнутрь и движе­

ниями пальцев. Гиперактивные мышцы выявляются пальпацией или при помощи ЭМГ. В каждую мышеч­ную группу вводят 50-200 ЕД ботокса, учитывая крупный объем мышц ноги. При введении в заднюю группу мышц голени можно скорригировать дистони-ческую эквиноварусную установку стопы и облегчить ходьбу. При введении ботулотоксина в мышцы стопы доза составляет 35-85 ЕД ботокса.

Лицевой гемиспазм

Эффективность лечения ботулотоксином при лицевом гемиспазме достигает 90 %. Инъекции проводят в ми­мические мышцы, вовлеченные в гиперкинез, которые у разных больных могут быть неодинаковы. Поскольку больных особенно часто беспокоит закрытие глаза, инъекции первоначально производят только в круго­вую мышцу глаза (как и при блефароспазме). При этом больным иногда помогают более низкие дозы, чем при блефароспазме — 15-50 ЕД ботокса или 40-125 ЕД диспорта.

Основной побочный эффект—птоз. В отли­чие от блефароспазма, у больных с гемиспазмом заме­тен даже минимальный птоз (на фоне здоровой сторо­ны). Если уменьшение спазма круговой мышцы глаза недостаточно для облегчения спазмов мышцы лба и нижней половины лица, ботулотоксин может быть инъецирован в лобную мышцу и мышцу гордецов. Кроме того, небольшая доза (под контролем ЭМГ) мо­жет быть введена в большую скуловую мышцу, кру­говую мышцу рта, платизму, но при этом существенно возрастает риск побочного действия. Основной побоч­ный эффект, связанный с инъекциями в нижнюю по­ловину лица, — слабость мимических мышц с асим­метрией лица, опущением угла рта, слюнотечением, прикусыванием десны.

Стереотипии — бессмысленные монотонно повторяю­щиеся в течение длительного времени ритмичные, от­носительно сложные координированные упорядочен­ные движения, напоминающие фрагменты целена­правленных или ритуальных действий (например, по-тирание рук, почесывание головы, застегивание и рас­стегивание пуговиц, раскачивание ногой, ковыряние в носу, выдергивание волос, раскачивание туловища,

[2]Jancovic J. International Classification of Diseases, Tenth Revi­sion: Neurological Adaptation (ICD-10NA): Extrapyramidal and Mo­vement Disorders // Movement Disorders. — 1995. — V. 10, No. 5. P. 535-540.

Orgogozo J.-M. et al. La classification internationale des maladies de l'oms (CIM-10) et son application a la neurologie (CIM-10AN) // Revue Neurologique. — 1994. — No. 12. — P. 813-822.